（一）超出职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围目录的费用；

（二）到市外医疗机构生育或到非定点医疗机构抢救未经过审批的费用；

（三）治疗妊娠合并症的费用；

（四）治疗生育之外其他疾病的费用；

（五）因违法、犯罪造成妊娠终止的费用；

（六）涉及婴儿治疗、护理的费用。