记者 廖慧文 胡泽汇 整合报道


　　进入十月，突然有种无事家中坐，好事从天降的感觉。


　　国家人社部9日发布《关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》，明确提出年底所有省(区、市)出台城镇居民医保和新型农村合作医疗的“两保合一”整合方案，在2017年开始建立统一的城乡居民医保制度。


　　目前，国内的基本医保主要分为三种，分别是城镇职工医保、城镇居民医保、新农合。这其中，城镇居民医保由财政和城镇居民缴费，由人社部门管理;新农合由财政和农民缴费，由卫计部门管理。


　　由于管理部门不同，就医报销、目录等各不相同，享受待遇有较大差别。如“新农合”人群在一些“省级三家医院”看病时，报销比例平均只有30%左右。


　　与城镇职工基本医疗保险相比，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗两种模式下的报销情况差异也较大。


　　对于城镇职工医疗保险参保者而言，门诊、住院和定点零售药店产生的基本医疗服务费用均属于医保报销范围之内。而大部分的城镇居民基本医疗保险和新农合参保者，仅住院服务和门诊大病服务的医疗费用属于医保报销范围之内。且新农合医保目录范围比城镇职工医疗保险更窄，报销比例也更低。


　　面对这种差异，城乡居民医保的“两保合一”被认为是“实现城乡居民公平享有医疗保障”和三大医保整合的第一步。


　　2016年6月29日，省委全面深化改革领导小组第十九次会议审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(下称《意见》)。《意见》提出，我省将在2016年底前建立起全省统一的城乡居民医保制度。


　　我省已将城镇居民医保、新型农村合作医疗管理和经办职能整合归口到人力资源和社会保障部门。


　　参保范围也将得到进一步统一。城乡居民医保覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大学生以及国家和我省规定的其他人员。


　　政策明朗了，但城乡医保并轨后对于我们老百姓来说到底有哪些好处?小编大概梳理了一下，全国各地情况略有不同，供大家参考。


　　我省明年1月1日起，要将现行城镇基本医疗保险和新农合医保目录，统一合并为新版湖南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。符合条件的村卫生室和社区卫生服务机构纳入城乡居民医保门诊统筹协议医疗机构范围，村卫生室由乡镇医疗机构统筹管理。


　　总之，城乡医保并轨后，各地医保定点的医疗机构、医保药品的目录，都将明显扩大。尤其对不少新农合参保民众来说，整合后医保用药范围成倍增长。


　　例如，天津市人力社保局透露，城乡医保并轨后，农村居民医保药品的数量从原来的2000多种增加到7300多种，增加了2倍。此外，农村居民就医定点医院的数量也由原来的30家左右，扩大到目前的1400余家。


　　内蒙古的新农合药品目录由原来的1988种增加到2600多种，增幅达到三成以上，新农合实际报销比例将逐步向城镇居民靠拢。


　　河北省新农合用药目录有1000种左右，城镇居民基本医保用药目录约有2400种，整合后城乡居民基本医保用药目录能达到2900种左右。


　　再如，山东、广东、宁夏城乡医保并轨后，城乡居民统一使用基本医保药品目录，农民的可报销药品种类分别从1100种、1083种、918种扩大到2400种、2450种、2100种，医保用药的范围增加1倍多。


　　城乡居民医保整合后将遵循“待遇就高不就低”原则，参保人员特别是农村居民的医保报销比例显著提高。


　　宁夏在全国较早地建立起统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡统筹前，城镇居民政策范围内报销比例约为57%，农村居民政策范围内报销比例为53.59%。统筹后的2014年，城乡居民在医保政策范围内报销比例达到66%。


　　北京方面，依照当前门诊报销政策，城镇居民一个年度门诊报销封顶线是2000元，而新农合是3000元，按照医保待遇不降低的原则，政策合并后，城镇居民的门诊报销比例有望提高。


　　上海方面，从住院待遇一项来看，整合前，城镇居民医保支付比例最低为60%(60岁以下)，新农合最低只有50%，而整合后统一为70%。


　　广东方面，到“十三五”期末，职工和城乡居民政策范围内支付比例统一为不低于80%。年度最高支付限额为统筹地区上年度在岗职工年平均工资的8倍。


　　城乡居民医保将实行年缴费制度。实行居民以家庭、在校大中专学生以学校为单位整体参保，积极探索委托银行代扣代缴、网上银行缴费、短信提示缴费等便捷的缴费续保模式。每年的8月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期。


　　城乡居民医保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。


　　2017年，我省城乡居民医保筹资标准不低于570元(财政补助420元、个人缴费150元)。以后根据国家有关政策规定和经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况，逐步提高政府补助和个人缴费标准。有条件的乡镇、街道、村集体和用人单位可对居民及职工供养的直系亲属给予缴费补助。


　　对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道全额资助;对城乡最低生活保障对象参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助等渠道给予补贴;对没有纳入低保、建档立卡的农村贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过财政补助等渠道给予补贴。


　　实行全省统一的异地就医即时结算政策，建立省、市两级结算平台和异地就医结算周转金制度，实现全省范围内就医即时结算。


　　人力资源和社会保障部9日发布通知，要求确保明年开始基本实现跨省异地安置退休人员住院费用直接结算，2017年底，基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。


　　湖南还将全面推行以总额控制为基础的医保付费方式改革，积极推进按病种付费为主，按人头付费、床日付费、总额预付为补充的复合支付方式，逐步健全医保风险控制和费用分担机制。


　　长沙市人力社保局曾透露，本地居民漏保、重复参保、重复报销的现象较为突出，仅长沙县新农合和城镇居民重复参保信息就多达26000多条，重复报销记录20多条，财政重复补助520多万元。而城乡医保并轨、统一组织参保，发挥信息系统的唯一性功能，一个代码、一条信息通道，就能杜绝重复参保现象，避免政府重复补助。


　　据人社部介绍，截至目前，全国已有包括北京、天津、河北、内蒙古、上海、浙江、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、重庆、云南、陕西、青海、宁夏、新疆、兵团在内的20省份对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或已全面实现整合。


　　大病医保》》


　　2015年10月29日，省政府办公厅印发了《湖南省城乡居民大病保险实施方案》(湘政办发〔2015〕92号)，提出2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群。


　　所谓“大病保险”，就是对参保人患高额医疗费大病、经基本医疗保险报销后，需个人负担的合规医疗费用，给予“二次报销”。只要参加了城镇居民基本医疗保险或者新农合，同步就参加了大病保险，不必再办理参保手续，也不必再缴费。


　　湖南大病保险不限病种，以患者发生的高额医疗费用，作为“大病”的界定标准。参保人患病发生医疗费用，经城乡居民基本医保报销后，个人负担的“合规医疗费用”，超过所在市州确定的大病保险补偿起付线，即可进行大病保险补偿。


　　据测算，全省实施城乡居民大病保险后，每年将有 18万多城乡居民大病患者受益。大病保险对患者经基本医保支付后需个人负担的合规医疗费用，实际支付比例将达到50%以上，年度累计补偿金额，最高可报20万元。


　　到2017年，我省将建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。


　　医保互通》》


　　长沙、南昌、武汉、合肥四市职工医保“互通”


　　2015年12月22日，长沙 、武汉、合肥、南昌4个城市分别以其他3个城市的协议医疗机构为载体，于12月22日实现医保结算系统平台互连互通，实现即时结算。此举解决了四地老百姓异地就医垫付费用的问题，极大的方便老百姓就医，“参保人员不用为了报销住院费异地来回跑了”。


　　提高职工基本医保年度最高支付》》


　　2016年2月3日，省人民政府办公厅已经印发《湖南省城乡居民大病保险实施方案》，自2016年1月1日起，结算年度内城镇职工基本医疗保险最高支付限额统一确定为10万元，职工大病医疗互助最高支付限额统一确定为30万元。


　　超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额的医疗费用，按规定纳入职工大病医疗互助基金支付。同时，调整职工大病医疗互助缴费标准。自2016年起，各统筹地区职工大病医疗互助缴费在现行标准上统一上调30元，调整后的缴费标准不低于120元/人/年。


　　国家谈判药品进入湖南医保 3种药价格下降一半多》》


　　按照《关于做好国家谈判药品集中采购的通知》(国卫药政发〔2016〕19号)和《国家卫生计生委办公厅关于公布国家药品价格谈判结果的通知》(国卫办药政函〔2016〕515号)要求，截至2016年6月30日，包括湖南等省份将谈判药品纳入各类医保合规费用范围。国家药价谈判后，治疗乙肝、肺癌的3种药品，降价幅度达到一半以上。