今年 1 月 1 日，我市正式启动实施职工医保门诊共济保障制度，参保人在各级医院、社区卫生服务中心等普通门诊统筹定点医药机构 , 发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用 , 可按政策由医保统筹基金进行支付 , 一个自然年度内支付上限为 1.2 万元，大幅提高门诊医保待遇的同时，解决了以往在门诊看病依靠个人账户导致的"有病不够用，没病用不着"等问题。新政实施已"满月"，给大连人的就医问诊带来了哪些变化？市民对政策反响怎样？本报记者实地采访医院、患者，了解政策给市民生活带来的影响。


　　权威解读


　　大连人今年门诊就医享五大"待遇"利好


　　个人账户划拨标准的改变是职工医保门诊共济改革的一部分，改革的重点内容是大幅提高参保人员门诊报销水平。今年大连职工门诊医药费报销待遇有哪些变化？大连市医保局介绍，概括来说，此次改革后，参保人在门诊看病的报销待遇提高共体现在五个方面。


　　（一）门诊报销金额更多了。改革前，职工医保普通门诊统筹每季度最高报销 180 元，一年最多 720 元。改革后，年度基本医保统筹基金支付上限提高到 1.2 万元，能够保障绝大多数参保人员的门诊就医购药。


　　（二）门诊报销范围更广了。改革前，参保人只是在基层医疗机构门诊费用可以报销。改革后，参保人在二级、三级医院门诊进行检查、化验、用药等医保支付范围内的治疗费用也可以按政策进行报销。


　　（三）门诊报销比例更高了。改革前，基层医疗机构的报销比例为 50%，改革后最高为 85%。其中退休人员的报销比例比在职人员高 5 个百分点。


　　（四）对特殊疾病给予政策倾斜。对传染病和精神疾病专科医院不按级别设定待遇标准，而是执行一致的最高报销标准：年度累计起付标准 300 元，在职人员的报销比例为 70%，退休人员为 75%。


　　（五）鼓励参保人员与家庭医生签约，参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包，并在签约基层医疗机构就诊的，支付比例提高 10 个百分点。


　　现场探访


　　新政"落地"一个月大连人看病有啥变化


　　医院说 优化流程强化服务确保患者用足政策利好


　　在大连医科大学附属第一医院的一楼大厅，"患者服务中心"前面有多名患者在咨询导诊信息，或拿着单据询问，工作人员对之一一解答。该院医疗保险与物价部部长高南南告诉记者，为确保此次医保改革政策能顺利落地，医院方面进一步优化就医流程，加大对医护人员的培训，帮助参保人更直观地理解政策变化。医院设患者服务中心，将医保审核业务下移到该窗口，现场服务患者，解决就医期间遇到的各类问题，让就医过程更加顺畅高效。


　　本次改革带来的变化也体现在患者的就诊细节中。高南南告诉记者，因为今年起门诊报销覆盖范围更广，为了帮助患者"读"懂自己的就医花费，该院在就诊明细单上增加了"比例"一栏，以信息化功能服务市民。患者可以在该院的水单凭条上清楚地了解到各类药品、诊疗项目的费用中个人先行自付的占比，比如" 1.0 "表示全部自付，" 0.1 "表示个人先行自付 10%，" 0 "则表示全部纳入医保报销范围。


　　高南南介绍，患者看病享受的医保待遇主要有两个方面，住院待遇和门诊待遇。本次改革门诊报销待遇大幅提高，改革前，职工医保门诊统筹每季度最高报销 180 元，一年最多 720 元。改革后，职工医保门诊统筹一年最高报销 1.2 万元。参保人门诊医保待遇是得到大幅提升的。


　　患者说 多项门诊诊疗费用今年起都能"报销"了


　　"过去这一千多元钱都是走自己的医保个人账户，或者是支付现金，没想到今年在门诊检查能报销了，除去‘门槛费’能报个几百块。"在大连医科大学附属第一医院一楼，正在窗口结算的程女士告诉记者，她今年 38 岁，患慢性肠胃炎，每年都要到医院做胃镜检查。"以前在门诊看病，这些费用都要自己负担，朋友还劝过我住院检查，可以省些钱。"程女士说，这次来医院，医生告诉她医保能按比例直接报销，"切实地感受到了政策的利好。"


　　市医保局负责人告诉记者，此前，大连市职工医保原来普通门诊保障一个季度最多只能报销 180 元，全年累计最多报销 720 元，而且只限于在基层医疗机构报销。参保群众在二级、三级医院门诊医疗费用都依靠于个人账户资金和现金，一部分慢性病、长期用药的患者门诊医药费负担比较重。此次国家对医保个人账户进行改革，其原因之一就是门诊医疗费用较高，国家医保要惠及更需要的参保人身上。随着医疗水平的发展，越来越多疾病的检查及治疗都要在门诊进行，比如 CT 检查、胃肠镜治疗等，门诊医疗费用自然也越来越高，个人账户对门诊医疗费的保障越来越难以满足门诊就医需求，年老、体弱人群的个人账户使用完后，门诊医疗费用需全额现金负担，个人负担沉重。"能报销一半多啊。"刚刚在窗口缴费的市民刘先生拿着水单认真看了两遍，发现和去年相比，开了同样的检查项目和药品，钱却花少了。他告诉记者，老父亲患有肾病、高血压等慢性病多年，这次来医院门诊检查开药，包括化验费、中西药费一共 3700 多元，这次医保给报销了 2000 元钱，"改革力度真的不小。"


　　刘先生出示的收费单据显示，此次治疗费用的总金额为 3756.10 元，其中，参保人的个人账户支付 1752.82 元，其余的 2003.28 元全部由医保统筹基金直接报销。


　　焦点关注


　　大连医保"个人账户"为啥要"改"


　　医保个人账户为什么变少？为什么要进行职工医保门诊共济保障改革 …… 今年以来，医保个人账户改革成为国内关注热点。医保账户为什么要改革，主要改在哪些方面？市医保局介绍，本次改革是全国、全省统一要求的，不仅仅是大连市在改，全国各地都在改。省内各地市相继于 2023 年 1 月前后启动实施改革。"此次国家对个人账户进行改革，并不意味着个人保障的损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付。"市医保局相关负责人介绍，我国在医保制度建立初期，实行"统筹基金管大病、个人账户管小病"，个人账户主要用于保障门诊小病，但随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗都在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。2021 年，国务院出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号），辽宁省人民政府出台了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39 号）要求改革个人账户计入办法，建立统筹共济的门诊保障制度。


　　这次改革主要是改革统筹基金和个人账户的结构。短期来看，平常较少去医院看病的，减少了个人账户划入金额。但从长远来看，疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有共济式的门诊保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担。


　　半岛晨报、39 度视频记者苏琳