一、基本案情

　　2021年12月，某投保人通过线上渠道向某保险公司投保“百万医疗险”，保险责任包括：

　　· 一般医疗保险金（300万元，年免赔额1万元）；

　　· 重大疾病保险金（300万元，无免赔额）；

　　· 特种药品费用保险金（100万元）。 保险合同约定，若被保险人因“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常”产生医疗费用，保险公司免责。

　　2022年12月，投保人因突发昏迷送医，经诊断为“右侧额顶叶动静脉畸形破裂出血”，并接受开颅手术清除血肿及畸形血管。住院治疗40天，总医疗费用18.1万元，其中医保报销7.9万元，个人自付10.2万元。投保人申请理赔后，保险公司以“动静脉畸形属先天性畸形”为由拒赔，投保人遂诉至法院，要求按重大疾病保险金全额赔付。

二、拒赔理由

　　保险公司提出以下抗辩：

　　1. 免责条款适用：

　　· 被保险人所患“动静脉畸形”属于世界卫生组织《疾病分类标准》（ICD-10）中的“先天性畸形”（编码Q00-Q99），符合保险合同免责条款。

　　· 免责条款在合同中以加粗字体标注，投保时已通过电子渠道履行提示义务。

　　2. 重大疾病范围争议：

　　· 保险条款约定“开颅手术”需因“外伤、颅内肿瘤或脑动脉瘤破裂”实施，而被保险人手术系因动静脉畸形，不属于重大疾病赔付范围。

　　3. 免赔额扣除：

　　· 即使赔付，也应扣除年免赔额1万元及医保报销部分，实际赔付金额需重新计算。

三、法院判决理由及结果

争议焦点

　　1. 免责条款（先天性畸形）是否有效？

　　2. 被保险人所患疾病是否属于重大疾病保险责任范围？

判决理由

　　（一）免责条款因未履行明确说明义务而无效 法院依据《保险法》第十七条及司法解释指出：

　　· 提示方式不足：保险公司虽对免责条款作加粗处理，但未通过电子投保流程（如弹窗确认、强制阅读）证明已向投保人逐项解释“先天性畸形”的定义及医学标准（如ICD-10编码）。

　　· 条款内容模糊：保险合同未直接列明“先天性畸形”对应的疾病范围或ICD-10编码，普通投保人难以理解其法律后果。

　　· 证据缺失：保险公司提供的“回溯视频”未显示免责条款的具体说明过程，无法证明已尽明确说明义务。

　　（二）疾病性质认定应遵循“常人理解标准” 针对“动静脉畸形是否属先天性畸形”：

　　· 医学标准争议：保险公司引用ICD-10编码主张免责，但未在投保时向投保人提供编码细则，法院认为该主张超出投保人合理认知范围。

　　· 临床诊断缺失：被保险人的出院记录中未明确标注“先天性畸形”，保险公司单方引用医学分类缺乏直接证据支持。

　　（三）手术符合重大疾病条款的通常解释 法院认为：

　　· 条款解释倾向被保险人：保险条款约定“开颅手术”需清除血肿或切除肿瘤，被保险人手术目的与之相符。保险公司将“动静脉畸形”排除在重大疾病外，属于限缩解释，违背合同公平原则。

　　· 格式条款不利解释：对条款存在争议时，应作出不利于保险公司的解释，故手术属于重大疾病保险责任范围。

　　（四）免赔额扣除问题 法院认定：

　　· 重大疾病保险金无免赔额，保险公司需全额赔付自付部分10.2万元。

判决结果

　　1. 保险公司支付保险金10.2万元：按重大疾病保险责任全额赔付。

　　本文转自“理赔帮”公众号。

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