深化医药领域腐败问题集中整治；加强医保基金合法合规合理使用监管；建立通畅且多元化的医保咨询服务……铸炼“清廉医保”。

　　围绕“廉洁作为守好群众‘救命钱’，强本固基用好医保‘压舱石’”这一主题，成都市医疗保障局日前走进“濯锦监督?V时刻”，直播“述责”，接受阳光监督。

　　坚持问题为导向，记者调查关注：如何主动作为，破解群众就近定点零售药店门诊统筹业务办理难？

　　直播中，针对记者走访发现：我市门诊统筹药店覆盖率较低，群众对药店买药门诊统筹不便利有疑问；药店对开通门诊统筹后业务开展不容易有疑惑；如何有效收集群众意见，既保障资金安全防止欺诈骗保、更能科学高效优质便民等意见建议，现场接受阳光监督，剖析症结，接受纪检监察组、监督员团队实地“评”、现场“考”。

　　“稳增长、严支出、强管理”

　　满足广大人民群众就医用药需求

　　2019年至今，我市基本医疗保险参保人数总体呈上升态势，增至目前的1838万人，资金量达到697亿。

　　“结合您分管的领域，如何履好职、尽好责？”直播开始，成都市医疗保障局党组成员、副局长贾勇走上述责席，进行述责。

　　在分管的基金监管领域，办案引领，重点打击。联动公安等部门在今年先后查办了龙泉长江医院等一批案件，查处案件数量已达到21起。专项行动，深入治理。截至目前，已检查处理1.4万家定点医药机构，追回（或拒付）本金、违约金及罚款1.7亿余元。建章立制，长远规范。建立定点医药机构使用医疗保障基金自查自纠工作机制，联合市卫健委印发定点医疗机构医保员体系建设相关制度文件。

　　在分管的生育保险和长期护理保险领域，持续推动生育保险、长护险两项制度覆盖面更广、保障水平更高、管理服务更优，其中优化调整生育医疗待遇工作成为全省示范标杆。

　　“亮剑”深化医药领域

　　腐败问题集中整治

　　铸炼“清廉医保”

　　围绕“清廉蓉城”建设和群众身边不正之风和腐败问题集中整治一体推进的部署要求，现场回应如何身体力行落实廉洁机关建设行动，如何推进群众急难愁盼问题的解决。

　　纪检组“考责”

　　如何深化医药领域腐败问题集中整治？

　　市纪委监委驻市卫健委纪检监察组副组长王建文：“市医保局如何以廉洁机关建设为指引，瞄准关键环节和重点领域，规范权力运行、强化行业治理的？”

　　“守廉”“督廉”“护廉”三个方面入手，铸炼“清廉医保”，擦亮“守护”品牌。贾勇回应表示，“亮剑”深化医药领域腐败问题集中整治，围绕“医保基金使用”整治重点内容，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保等问题，完善基金监管风险防控机制，深度净化医保基金运行环境。突出群众身边不正之风和腐败问题集中整治，紧盯“怕、慢、假、庸、散”等顽瘴痼疾，开展医保行风建设专项评价。

　　制定年度工作要点，定期研究全面从严治党工作。每半年分析政治生态形势，压紧压实局党组主体责任。做实日常监督。适时开展廉政提醒谈话，对发现的苗头性倾向性隐蔽性问题及时提醒纠治。组织财务、采购、招投标等高风险岗位人员参加专业培训，提升人员纪律意识和业务水平。

　　持续打造“医保守护者联盟”特色党建品牌，推动市、区党建基地共建，联合区（市）县打造特色党建及廉政教育阵地。围绕医保重点工作和业务职能，探索机关党建与业务工作融合发展路径和工作载体，有效助力医药健康产业发展。结合“英才计划”、长护业务培训等载体，将医药企业负责人、两定医疗机构医保员、长护合作机构等医保服务对象廉政教育纳入教育培训当中，增进管理服务合作对象的廉洁共识，共同守护“清廉医保”形象。

　　监督员“考责”

　　如何加强医保基金合法合规合理使用监管？

　　市政协委员朱星伟提问：“医保部门是廉洁医院建设行动的重要责任单位，如何加强对医保基金合法合规合理使用的监管，打击各类欺诈骗保行为？”

　　医保基金是医疗机构最为重要的收入组成部分，是廉洁医院建设不可缺少的一环，可以说二者是“一体两面”的关系。

　　法规和基金监管处处长赵启彪说，坚持联动，更好形成部门合力，更密织好基金安全防护网。在司法联动上，与公安建立了“四大机制”，重点做好重大案件协作侦办、移送线索的跟踪处理、行刑衔接流程要素、高发案件提前干预；与法院建立了“三大机制”，重在人才培养、第三方侵权医保报销和司法审判数据比对、司法审判规则和医保政策的协同。在行政联动上，市卫健委、市市场监管局制定印发《医疗保障基金使用跨部门综合监管工作实施方案》，强化重大行动协同作战，重要信息互移共享。

　　坚持要案引领，形成打击实效，更有力划好医保基金高压线。今年4月，医保部门收到群众线索，初步核查发现涉嫌骗保，我们及时移交公安，目前案件侦办接近尾声，刑事拘留30余人。

　　针对检查过程中发现的部分高值药品风险隐患，将出台政策文件，强化防控。突出曝光警示，先后曝光3批欺诈骗保案例，解除481家定点医药机构医保协议，提高机构违法违规行为的后果意识，进一步压实定点医药机构主动压实管好医保基金的主体责任意识。

　　针对定点医疗机构人员与不法分子勾结参与欺诈骗保的问题，建立定点医疗机构医保员体系建设制度。通过在医保基金使用占大头的定点医疗机构临床一线科室选取医务人员担任医保员，做好即时监督，及时发现和制止可能发生的医保基金使用违法违规行为和举报欺诈骗保问题线索。

　　监督员“考责”

　　聚焦“高效办成一件事”医保领域改革

　　市监委特约监察员田雪梅提问：“目前‘高效办成一件事’医保领域改革，涉及有多少业务事项？能不能做到一件事一次办？带来的变化主要有哪些？”

　　“高效办成一件事”涉及市级医保部门共12项。市医保事务中心综合部副部长胡志喜介绍说，其中配合推进的集成联办事项7项（新生儿出生一件事、退休一件事、企业破产信息核查一件事、企业信息变更一件事、企业注销登记一件事、企业上市合法合规信息核查一件事、社会保障卡和医保码就医购药一件事）、牵头事项5项（及时与定点医疗机构结算合规医疗费用、实现线上办理“职工医保个人账户家庭共济”、实现医疗救助对象资助参保免申即享、“生育津贴审核支付”10个工作日内办结、“提供参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户、年度报销情况等查询服务”），截至2024年10月底，上述事项均已按要求落地实施。

　　医保领域“高效办成一件事”落地后，给群众带来的变化主要体现在办事流程更简便、办理速度更高效、服务方式更多元、待遇享受更及时。胡志喜举例说，落实医疗救助对象资助参保免审即享后，依据民政部门提供的身份标识，进行参保登记，救助对象无需提交额外材料即可直接享受基本医保参保财政补助和医疗救助资助，大大节省了准备材料的时间和精力。

　　主持人“考责”

　　如何建立通畅且多元化的医保咨询服务？

　　主持人陆晗：“医保政策事关群众的切身利益，我们在提升客服服务质效上，是否也有更人性化智慧化举措？成效又如何？”

　　市医保事务中心宣传调研部部长董斌回应说，坚持传统服务模式和智能服务创新并行，绘好医保咨询服务“工笔画”，畅通多元化线上线下咨询渠道。

　　创新建设线上咨询场景，提供全天候咨询服务，方便群众“随时问”。今年，推广区（市）县创新经验，开展智能咨询客服、政策百事通试点建设。联合温江区医保局建设集服务咨询、智能搜索等于一体的线上AI客服，设置6大类300余个问题索引，探索运用人工智能、语言大模型等技术，通过多轮会话、用户意图识别、智能检索实现答案精准推送。联合双流区医保局建设“医保百事通”线上政策查询平台，采用一问一答、文字解读+图表图解的方式，梳理编制包含21个版块337个问题的医保政策经办电子书，生成关联二维码，群众可通过微信公众号或扫描二维码获取各类医保政策、业务办理问题解答，方便群众“随身查”。

　　拓展帮办导办服务。推广“四川医保服务平台”移动端网办功能，梳理制定“线上人工导办（22项）”“线下帮办（7项）”事项清单，制作统一的网办事项操作指引手册，对座席人员开展培训，电话咨询中对可网上办理的事项，以电话沟通形式引导群众在手机上操作办理。另外，今年尝试开展走进医保经办大厅现场体验活动，组织企业、参保群众代表实地参观市本级医保经办大厅、听取现场讲解、开展座谈交流，通过面对面、零距离的宣传，使群众对医保政策和办事流程，线上线下便民服务功能可视、可感、可体验。

　　着力解决群众反映医保咨询热线时常无法接通的问题，市医保信息中心主任蒋磊说，国家医保局成立后，专门设立了12393热线和12345热线并轨运行，受限于专业知识，前台人员在接听时确实有一部分效率不高，需要转办后台进行答复。当前已经认识到了这个问题，正和市城运办就12345市民热线进行扩充建设，正在规划设计当中，接下来会强力推进，实现更广泛覆盖，让群众问有所答。

　　建设完善知识库强支撑。建立医保热线知识库运营规范、迭代更新运行机制，根据最新医保政策、办事指南梳理编制标准统一的医保热线知识库，为全市医保电话咨询、12345热线、线上自助政策咨询、线下帮办导办等提供及时、准确、全面的医保政务服务知识支撑。

记者调查：面对群众意见，如何主动作为破解定点零售药店门诊统筹难？

　　坚持以人民健康为中心，以不断深化的医保领域改革创新，管好医保资金，提升服务惠民。其中，关于门诊统筹一直备受关注。

　　三年前，国务院办公厅发布《关于健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》引发社会强烈关注。

　　去年2月，国家医保局正式下发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，将符合条件的零售药店逐步纳入门诊统筹。

　　但日前记者走访却发现：我市门诊统筹药店覆盖率较低，群众对药店门诊统筹买药不便利有疑问；药店对开通门诊统筹后业务开展不容易有疑惑；针对如何有效收集群众意见，既保障资金安全防止欺诈骗保、更能科学高效优质便民，群众有期待。

　　记者调查

　　“去药店通过门诊统筹购药，必须老年人自己带社保卡，还要凭医院处方才能买到。既然有医院处方，我直接到医院去购买了，何必到药店。”实地走访中，关于门诊统筹为何在药店买药不便利，市民有疑问。

　　记者在前往金牛区、青羊区、武侯区等处的十余家大小药店走访后发现，没有开通门诊统筹业务的药店占到了近三分之一。即使开通了门诊统筹业务的药店，工作人员也表示，“要医院当天开具的处方，我们药店虽然开通了门诊统筹，但基本上没有卖出去一单……”

　　市民建议：“是否可以在制度设计上做优化探索，既防止有漏洞骗保，又能让群众便利享受门诊共济好政策。”

　　直播现场

　　查责 究责 督履责

　　主持人陆晗率先质询发问：“短片中反映出的群众疑惑，药店疑问，此前我们是否也有掌握？是否典型？”

　　“我们也是在积极调研，努力化解。”贾勇表示，“政策本意是非常好的，就是要提高老百姓门诊待遇水平。但推出以后，确实有一些具体问题，药店门诊统筹确实需要医院处方才能够报销。这面临一个问题，处方从哪里来，老百姓说我都到医院了，有处方就到医院拿药了，药店又没有处方，所以存在一个处方流转问题。”

　　群众较为集中的意见，就是他们关心门诊统筹业务办理能更多拓展到群众身边。

　　医保部门怎么看待群众和这些药店经营者的意见？

　　如何更好把握医保资金监管与便民服务之间的问题？

　　……

　　市政协委员朱星伟接连发问说。

　　“药店如果从个人基金使用拓展到统筹基金使用，基金使用性质发生变化，个人账户是有个人财产属性的，统筹基金是大家共同的钱，使用必须谨慎……”赵启彪说，门诊统筹点多面广，监督管理必须跟上。

　　目前已经有4600家零售药店可以使用门诊统筹。医疗保险处处长廖凌回应说，在门诊共济制度推进以后，按照国家和省的要求，对于除医院外的零售药店，按照资质合格、管理规范、信誉良好、布局合理原则，在逐步推开和扩大药店范围。

　　对于在药店凭医院处方拿药报销问题，廖凌回应说，正在试点推进远程开方机制。“通过社区卫生服务中心远程连接到定点药店，群众到达药店后，通过远程门诊系统实现医生诊断开方，有了处方在药店购药。接下来还要在整个流程上做一些规范和优化，在具备条件的情况下，再适度拓宽应用到医疗机构和药店范围。”

　　正在加快电子处方流转平台建设，不再单一靠纸质处方流转，待落地后将有效推进处方流转力度，为群众提供便利。贾勇表示，“在群众便利性和基金安全性之间，要寻找平衡点，在允许基础上逐步扩大群众的便利性，同时也能保证基金安全性。一旦电子处方流转平台投入使用，所有定点药店、医疗机构开具的处方都在平台上，电子处方流转的真实性就有了保障，群众就可就近就便到药店购药报销。”

　　政治谈话

　　要蹄疾步稳实施医保重点改革，切实改进工作作风，不断提升全市医保服务的温度、广度和深度。

　　针对问题，贾勇向现场各部门负责人开展“政治谈话”。“要坚持为民服务宗旨，强化主动服务意识，深入医保经办机构、企业、社区等开展常态化走访调研，瞄准民生‘小切口’问题积极回应市民诉求，切实解民忧、办实事。持续改进工作作风。严格落实中央八项规定精神，坚决纠治‘四风’，防范和查处‘四风’问题隐形变异。切实抓好医保行风建设，坚决杜绝??懒政?怠政?庸政，提升参保群众服务满意度。”

　　监督性谈话

　　要严格落实主体责任，充分运用“九责工作法”认真履责尽责，坚决规范医保基金运行管理，坚决清查治理挤占挪用医保基金的行为，坚决打击纠治违法违规使用医保基金的行为。

　　市纪委监委驻市卫健委纪检监察组副组长王建文，现场做“监督性谈话”，并发放监督提示函。“医保局党组要以高度的政治自觉，坚定的政治担当，务实的工作作风，扎实推进医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，真正管好、用好、守护好人民群众的保命钱、救命钱，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感，推进医保工作的高质量发展。”

　　直播中，法规和基金监管处、医疗保险处、生育和长期照护保险处相关负责人，还先后走上述责席现场述责，接受监督员提问并作回应。

　　审稿：陆晗、张琳、李岚

　　编辑：王威、朱童