聚焦｜干货来了！2019年度上虞区基本医疗保险政策详细版！

　　2019年度上虞区基本医疗保险政策

　　详细版全新出炉

　　小编带大家来解读一下~

　　参 保 缴 费

　　一、职工医保

　　（一）参保范围

　　1. 国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工（含雇工，下同）和退休（退职）人员。

　　2. 参加职工基本养老保险的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）。

　　3. 领取失业保险金期间的失业人员。

　　4. 其他按规定参保的人员

　　（二）缴费标准

　　机关、事业和省（部）属单位，单位缴费为工资总额的8%，在职职工个人缴费为本人上年度月平均工资（以下简称“缴费工资”）的2%。其他用人单位，单位缴费为工资总额的5%，在职职工个人缴费为缴费工资的1%。灵活就业人员缴费为全省在岗职工月平均工资的 5%。

　　（三）个人账户

　　职工医保参保人员的当年个人账户按下列规定建立：

　　1. 机关、事业和省（部）属单位在职职工的个人账户按本人缴费工资的4%建立。灵活就业人员的个人账户按本人缴费工资的1%建立。

　　2. 其他用人单位在职职工的个人账户按本人缴费工资的2%建立，退休人员的个人账户按省职平工资的5%建立。

　　3. 参保人员当年个人账户金未用完的,转入历年结余账户金。

　　二、城乡居民医保

　　（一）参保对象

　　1. 具有本区户籍的非从业人员；

　　2. 与本区居民结婚的非本区户籍人员、本区从事宗教教职的非本区户籍人员，且没有参加异地基本医疗保障的；

　　3. 本区学校、幼儿园在册的非本区户籍的学生（儿童）；

　　4. 国家、省、市规定的其他人员。

　　（二）筹资标准

　　2019年度筹资标准为每人每年1310元，其中个人每人每年缴纳420元，各级财政每人每年补贴890元。

　　经民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、享受基本生活费的困境儿童，持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，重点优抚对象，其个人缴费部分由财政按规定全额补助。

　　（三）缴费方式

　　1. 本区户籍符合条件的参保人员到市民卡（社保卡）银行（农商银行）办理代扣代缴签约手续，存入个人缴费部分420元，原已经办理代扣代缴签约手续的，直接在签约账户内存入个人缴费部分420元，2018年11月起自动扣缴，缴费截止日为2018年12月28日。

　　2. 尚未办理社保卡（市民卡）的本区户籍符合条件的参保人员仍可到乡镇（街道）社保窗口以村（社区）为单位办理参保缴费手续。

　　3.与本区居民结婚的非本区户籍人员、本区从事宗教教职的非本区户籍人员，且没有参加异地基本医疗保障的，参保缴费手续同上虞区户籍人员。

　　4. 本区学校、幼儿园在册的非本区户籍学生（未满18周岁）、儿童，以学校、幼儿园为单位缴费参保。

　　5．2019年度中途参加城乡居民医保的人员到村（社区）申报，由村（社区）到乡镇（街道）办理缴费参保手续，按全年标准缴费，城乡居民医保待遇从缴费当月起的三个月后享受。新生儿在出生2个月内参保缴费的，城乡居民医保待遇从出生之日起开始享受。

　　享 受待 遇

　　一、职工医保待遇

　　报销类别

　　费用分类及分段

　　报销比例（%）

　　医药机构

　　在职人员

　　退休人员

　　普通门诊（含市内药店购药）

　　参保人员在定点医药机构普通门诊（含急诊）发生的政策范围内费用，起付标准400元-最高支付限额5000元之间的费用

　　其他定点医药机构

　　65%

　　70%

　　经本统筹地基层定点医疗卫生机构首诊，7日内转诊到本统筹地其他定点医疗机构

　　70%

　　75%

　　市内基层定点医疗卫生机构

　　75%

　　80%

　　住院（门诊规定病种）起付线及床位费

　　三级定点医疗机构1200元、二级及以下定点医疗机构800元、市内基层定点医疗卫生机构300元。门诊规定病种400元。床位费40元/天。

　　住院（门诊规定病种）

　　超过起付标准-5万元

　　市内基层定点医疗卫生机构

　　85%

　　90%

　　其他定点医疗机构

　　80%

　　85%

　　超过5万元-10万元

　　市内基层定点医疗卫生机构

　　90%

　　95%

　　其他定点医疗机构

　　85%

　　90%

　　超过10万元-25万元

　　定点医疗卫生机构

　　90%

　　95%

　　超过25万元

　　定点医疗卫生机构

　　90%

　　二、城乡居民医保待遇

　　报销类别

　　费用分类及分段

　　报销比例

　　其他

　　普通门诊

　　市内基层定点医疗机构的中药饮片及中医诊疗项目

　　60%

　　门诊起付标准50元，累计净报销限额800元。上年度有效签约的参保人员，在本统筹区基层定点医疗卫生机构医疗的，累计净报销限额再提高200元。

　　市内基层定点医疗机构除中药饮片及中医诊疗项目

　　50%

　　市内其它定点医疗机构中药饮片及中医诊疗项目

　　25%

　　市内其它定点医疗机构除中药饮片及中医诊疗项目

　　15%

　　经本统筹地基层定点医疗卫生机构首诊，7日内转诊到本统筹地其他定点医疗机构

　　中药饮片及中医诊疗项目

　　30%

　　除中药饮片及中医诊疗项目

　　20%

　　未享受职工生育医疗费定额补助，符合规定生育的住院分娩医疗费用（含妊娠并发症）

　　平产

　　定额补贴1200元

　　难产助产、多胞胎或剖宫产

　　定额补贴1500元

　　住院（门诊规定病种）起付线及床位费

　　三级定点医疗机构1200元、二级及以下定点医疗机构800元、市内基层定点医疗卫生机构300元。门诊规定病种400元。床位费40元/天。

　　住院（门诊规定病种）

　　超过起付标准-28万元

　　市内基层定点医疗卫生机构

　　85%

　　其他定点医疗机构

　　75%

　　三、大病保险待遇

　　报销类别

　　费用分类及分段

　　报销比例（%）

　　大病保险（一个医保年度内，大病两个项目分别计算）

　　参保人员住院和门诊规定病种经基本医疗保险政策规定报销后个人自付费用及转外就医承担的自理比例费用：累计2.5万元以上-40万元

　　60%

　　经民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫对象、享受基本生活费的困境儿童，持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员，重点优抚对象，报销比例提高10%，即70%。

　　特殊药品：累计8000元以上-40万元

　　60%

　　四、就医管理

　　（一）门诊规定病种备案

　　患有门诊规定病种的参保人员，须经二级及以上定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员规定（特殊慢性）病种备案表》，由参保地二级及以上定点医疗机构上传门诊规定病种备案信息至社保经办机构完成备案。办备案手续时，选择1-2家市内定点医疗机构作为门诊规定病种指定医疗机构。

　　（二）转外就医备案

　　参保人员赴绍兴市外定点医疗机构就医的：

　　1. 普通门诊

　　职工医保：直接就医，无需办理转院手续，在省内联网医院发生的费用可以直接刷卡报销；城乡居民医保：绍兴市外无医保报销政策。

　　2. 门诊规定病种

　　由门诊规定病种治疗指定医院副主任及以上职称医师提出转院建议，医院医保办审核盖章并进行网上备案；转外就医备案到就医地市或省份，转院有效期为一年；费用需自费垫付后回参保地报销。

　　3. 住院

　　（1）由参保地定点医疗机构副主任及以上职称医师为其开具《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由该定点医疗机构上传转外就医备案信息至社保经办机构完成备案，转院手续有效期为一年。

　　（2）须在该次转院就医的出院日之前办理好转院手续；跨省住院就医需直接刷卡结算的，须在入院前办理好转院手续。

　　（3）办理转院手续后，参保人员在省内联网医院、省外全国联网医院发生的住院费用可以直接刷卡报销（外伤等有第三者赔付责任的费用不能直接刷卡结算）。

　　（4）对临时外出的基本医保参保人员，因突发疾病，在绍兴市外定点医院急诊住院治疗的，提供急诊相关病历资料，可申请办理转院备案手续。

　　4. 转院自理比例

　　参保人员经同意转绍兴市外定点医院就医发生的符合政策范围内的医疗费用，应按规定先承担一定的转院自理比例后，再按规定比例报销。

　　（1）已办理转院备案手续的：

　　职工医保：特约医院自理5%、非特约医院自理15%；城乡居民医保：特约医院自理10%、非特约医院自理25%。

　　（2）未办理转院备案手续的：

　　转院自理比例在原规定基础上再提高10个百分点，即：职工医保：特约医院自理15%、非特约医院自理25%；城乡居民医保：特约医院自理20%、非特约医院自理35%。

　　（三）异地就医备案

　　1. 申请条件：

　　职工医保:异地安置退休人员、异地长期居住人员（3个月以上）、常驻异地工作人员（3个月以上）;

　　城乡居民医保:长期（3个月以上）在市外经商、务工、求学或在相关居住地或实习地的；大学生因寒暑假、因病休学或在符合高校管理规定的实习期间的。

　　2. 办理流程：

　　（1）参保人员持社会保障（市民）卡或身份证至参保地社保经办机构办理备案手续，参保人员须提前办理好异地就医备案，备案时备案到就医地市或省份。

　　（2）已办理异地就医备案的参保人员需转院至异地就医备案地外定点医疗机构医疗的，需事先办理转院手续，其医疗费用报销按转外就医进行结算。若未办理备案，转院自理比例再提高10个百分点。

　　五、费用结算

　　（一）职工医保和城乡居民医保的费用结算年度为每年1月1日起至12月31日止。

　　（二）参保人员的医疗费用结算按以下规定办理：

　　1. 参保人员医疗待遇按医疗费用发生时可享受险种的规定执行，待遇中断期间发生的医疗费用不列入医保支付范围。

　　2. 参保人员在直接联网的定点医药机构发生的应由参保人员个人支付的医疗费用，由参保人员直接与医药机构按规定结算。

　　3. 参保人员当年产生的医疗费用，未直接联网结算的，需及时到参保地社保经办机构办理报销手续。

　　在办理报销时，参保人员应注意携带相关资料：本人社会保障（市民）卡（或身份证）、医疗费用原始发票、医疗费用汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书（含复印件），其中委托他人代办的，应同时提供代办人社会保障（市民）卡（或身份证）。

　　报销因意外伤害引起的医疗费用时，参保人员应提供首诊病历原件、外伤经过情况说明原件；若有第三方赔付责任的，还应提供公安司法等部门相关证明。

　　4. 医疗费用结算，按参保地的医保目录和支付比例执行。

　　特别提醒：参保人员在全国跨省异地联网医院就医直接结算时，费用按照就医地目录（基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、服务设施标准目录）、参保地支付政策（医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等）进行审核结算。跨省异地就医联网已直接结算的医疗费用，不再按参保地政策予以重新核算。