明年起


　　佛山人的医保待遇将大幅提升


　　大病医保最高支付限额拟提高到30万


　　基本医保+大病保险


　　一年最高可报60万


　　明年1月起，我市将实施医保一体化政策，整合现在职工医保、居民医保、门诊医保等三项制度，建立城乡一体化的基本医疗保险制度。此外，《佛山市大病保险管理办法（征求意见稿）正在征集意见，将于明年实行。


　　大病保险再涨，报销额度拟增至30万元


　　根据医保一体化改革以及大病保险征求意见稿，大病保险最高支付限额拟从原来的20万元提高至30万元，并选定部分恶性肿瘤疾病，将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。


　　具体来说


　　参保人在一个自然年度内，纳入大病保险赔付范围的医疗费用将这样报销↓


　　累计不足2万元的部分，由个人承担；


　　累计超过2万元（含）至5万元的部分，由大病保险资金支付60%；


　　累计超过5万元（含）至10万元的部分，由大病保险资金支付70%；


　　累计超过10万元（含）以上的部分，由大病保险资金支付80%。


　　大病保险的赔付范围包括自付部分医疗费用补偿和重特大疾病特殊药品费用补偿两部分。


　　自付部分医疗费用指的是：


　　? 参保人住院（含家庭病床）发生的医疗费用纳入统筹基金支付范围的个人自付部分（含超基本医疗保险年度最高支付限额30万元以上部分、职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的最高支付限额以下个人自付部分），基本医疗保险起付标准不纳入；


　　? 门诊特定病种和门诊慢性病种就医发生的医疗费用纳入统筹基金支付范围的个人自付部分（不含超年度限额标准以上部分）；


　　? 单病种付费的个人实际自负部分（职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的，不含超最高支付限额以上部分)。


　　明年，你的医保待遇将变成这样


　　佛山医保一体化改革后，居民的医疗待遇水平将大幅提升，与职工保持一致水平，医保待遇项目包括住院（含家庭病床）、门诊特定病种、门诊慢性病种、普通门诊、一次性生育医疗补贴、个人账户（选择二挡参保才有哦）等基础待遇和大病保险的保障待遇。


　　除了大病保险外，一体化后的医保待遇主要有这些方面↓


　　? 统一住院报销待遇（含家庭病床）


　　职工参保人将不分在职和退休，统一报销比例和起付线，起付线分别是一类医疗机构300元/次，二类医疗机构600元/次，三类医疗机构1200元/次。


　　报销比例分别是一类医疗机构95%，二类医疗机构90%，三类医疗机构85%，其中恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%。这里的医疗机构报销比例将不再按卫生级别核定。


　　? 统一职工和居民的门特病种数量（共设16个病种）及报销比例


　　报销比例与住院一致，重特大疾病在三类医疗机构的报销比例为90%；不设起付线；年度限额分为三档，低档限额为4500-5500元，中档限额4-4.5万元，高档限额为10万元。其中，居民身份参保人的门特病种新增加了3个。


　　? 建立门诊慢性病种


　　从原来的门诊特定病种中选取22种慢性疾病，如慢性肝炎、高血压病2期、脑血管疾病后遗症等列为门诊慢性病种，不设起付线，报销比例分别为一类医疗机构85%，二类医疗机构80%，三类医疗机构75%，年度限额为4500—5500元。其中，居民身份参保人的门慢病种新增加了15个。


　　? 取消“居民门诊基本医疗保险制度”


　　普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一，实行市级统筹。引导参保人主动基层就医，报销比例分别为：一类医疗机构为90%，二类医疗机构为70%，三类医疗机构为40%。


　　? 提高居民身份女性参保人一次性生育医疗补贴


　　阴式分娩从1000元提高到1500元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩从1500元提高到3000元。


　　? 改革后门特病种待遇全部提高


　　门特病种报销与同级别医院住院报销比例一致。门慢病种在一级医院的报销比例也提高了10-15%。


　　总的来说，一体化改革后，佛山医保年度累计最高支付限额（含大病保障）将从职工50万、居民40万提高到不分群体都是60万（连续缴费不满3个月的除外），而且药品目录范围将扩大，即可纳入报销范围的费用将适当增加。


　　申报时间、缴费标准都有变化


　　变化1


　　社保年度改为自然年度


　　医疗保险的缴费年度从原来的每年7月1日至次年6月30日（社保年度）调整为每年1月1日至12月31日（自然年度）。各项待遇的年度限额也调整为按自然年度计算。


　　变化2


　　申报缴费时间发生变化


　　由于年度计算变化，居民申报缴费时间从原来的每年4-6月改为10月-12月，2017年为新旧制度衔接期，因此居民要在2016年年底前为2017年自然年度申报缴费。职工需在12月20日前通过单位向地税部门申报参加一档还是二档，逾期未申报的，视为参加一档。


　　变化3


　　缴费标准有变


　　职工以我市上上年度在岗职工月平均工资为基数，居民以我市上上年度居民可支配收入为基数。


　　费率分别是：


　　一档职工身份总费率为4.5%，其中职工个人为0.5%，用人单位为4%；居民个人为1.2%，财政补贴部分用三年时间达到2.8%，分别为2017年1.8%、2018年2.3%，从2019年起为2.8%。


　　二档总费率为5.5%。其中职工个人为1.5%，用人单位为4%。这里要注意的是一档中个人缴纳的0.5%是进入统筹基金的。


　　以2017年为例


　　?职工身份参保人


　　一档年缴费标准为2782元，其中企业2472元，与2016年持平，个人309元，个人负担减少680元；二档年缴费标准为3400元，其中企业2472元，个人927元，个人负担减少62元。


　　?居民身份参保人


　　筹资标准为1155元/年，其中个人缴费462元/人，财政补助693元/人。


　　新参基本医疗保险的居民身份参保人按462元/人征缴。2016社保年度已参加居民医保的参保人，2017年只需按上述标准及各区2016年度缴费情况进行补差缴纳，


　　其中禅城区和顺德区按303元/人征缴；南海区按279元/人征缴；高明区和三水区按308元/人征缴。具体申报缴费事项请留意各区社保部门通知。


　　变化4


　　建立正常的缴费增长机制


　　按照相关规定建立起正常的缴费增长机制，职工以我市上上年度在岗职工月平均工资为基数，居民以我市上上年度居民可支配收入为基数，缴费标准每年随基数调整相应调整。实际上职工的缴费每年随基数上升而略有上升的，居民改革前缴费标准是三年没有变化的，改革后也将每年随基数上升而略有上升。


　　温馨提示


　　记得按时申报缴费哦，否则有可能影响你的医保待遇享受！


　　目前，禅城区已开始申报明年医保，新参保人申报时间截至2017年1月16日，旧参保人继续参保的，只需在扣费账号存足余额即可，不需申报；如需停保的，要在12月15日（农村户籍居民）或12月20日（城镇户籍居民）前办理停保申报；农村户籍居民统一由村委会代办；城镇户籍居民到户口所属居委会或镇（街道）行政服务中心申报。


　　（佛山发布编辑部 来源：佛山社保、广州日报）