首发：文文大保贝儿


　　大家好，我是文文大保贝儿，你的脚后跟部保险博主。


　　之前我们也写过很多次小朋友的门诊险理赔案例。


　　门诊险这种产品呢，属于在买的时候“我觉得孩子挺常用的，你推荐的这个产品真实用”；


　　但到了理赔的时候，这种产品就成了“这也没报销多少钱，你推荐的产品真坑”。


　　01


　　对于成长期的小朋友来说，对于“门诊”的需求，是大于“住院”的。


　　像小朋友常见的腹泻、哮喘、过敏性鼻炎、皮肤过敏、急性肾炎、急性上呼吸道感染......确实都算不上大病，但孩子去医院看病，做爸爸妈妈的也是真的心疼。


　　“宝宝上次感冒花了大几百，医保又不给报销，有没有合适孩子买的门诊险呢？”


　　但说真的，文文大保贝儿其实不建议给孩子买门诊险。


　　从产品原因讲，主要有三点：价格贵、限制多、报销额度低。


　　这应该是每个买过门诊险、报销过门诊险家长的共识。


　　（1）价格贵


　　孩子的门诊险产品，价格都不算便宜。


　　我们知道孩子容易看门诊，保险公司也知道，门诊保险的赔付率实在太高了。


　　能报销门诊看病费用的儿童医疗险，价格往往会比单纯保障住院的医疗险贵一些，大概在600-1000元不等。


　　如果孩子身体好一点，每年只去公立医院普通部门诊看病一两次的话，大概率看病开支还没有保费贵，更别说“省钱”了。


　　（2）限制多


　　门诊险由于就医门槛低、理赔概率高，所以在保险理赔的时候，通常都会有各种各样的限制。


　　比如说“报销仅限社保范围内用药”——自费药、自费项目是没办法报销的；


　　比如说“每次理赔有100元的免赔额”——看病本身都没花多少钱，再扣掉100元的免赔额，更没有多少了；


　　再比如说“单日报销限额500元，全年不超过5000元”——普通小问题倒还好，如果严重一些多拿了些药，保额多少显得还是有点儿不够用。


　　这么七扣八扣，最终到手的理赔款，也不会太多。


　　所以，文文大保贝儿确实建议大家，不要花太多预算去买门诊险。


　　（3）报销额度低


　　大部分医院，孩子的门诊治疗由于普遍花费不高，很大可能达不到当地社保的起付线，因此医保都是没有办法报销的。


　　在这样的情况下，商业保险的报销比例，就需要参照未经社保报销的情况走了，也就是报销60%。


　　门诊看病花了200块钱，扣掉100块钱的免赔额，扣掉30块钱自费项目，剩下的70块钱报销60%——最终到手42块钱。


　　我在开篇写的那几个理赔案例，有北京的有天津的还有其他地方的，反正没有一个经过社保报销的。


　　一次是意外，两次是偶然，三次四次都是这样，就必须要重视起来了。


　　给娃买门诊险不是不行，但是一定要问好当地社保局，门诊的看病费用到底能不能报销。


　　02


　　少儿门诊险理赔实例


　　文文大保贝儿拿一个真实的少儿门诊险理赔案例，来给大家说一下门诊险的理赔问题吧。


　　投保的产品是“少儿门诊暖宝保”，门诊每次看病免赔额100元，社保结算后，社保范围剩余部分90%报销；


　　如果没有使用社保结算，按照社保范围剩余部分的60%报销。


　　宝宝是有少儿医保的，但是在医院就医，门诊花费没办法报销，也就是说，只能按照“无社保”进行理赔。


　　这也是大家在选择门诊险时最需要注意的地方：


　　如果所在地的少儿医保，无法报销门诊的看病费用，真的不太建议投保门诊险，因为会影响报销比例只能报销60%；


　　如果当地少儿医保确定可以报销门诊看病的医疗费用，也觉得小朋友买个门诊险保障更全面，可以买；


　　或者觉得看病能报多少算多少，报销多少都无所谓，门诊险也可以买；


　　但是，门诊险不可能实现“孩子门诊看病不花自己一分钱”，不要对门诊险报太美好的幻想。


　　小朋友是因为支气管炎、上呼吸道感染就医的：


　　不是大问题，就是儿童常见病了，每年换季的时候，都有非常多的小朋友因为这个问题就医。


　　这个也是小问题，大家不要太紧张，也不影响以后买保险的。


　　发票1：


　　5月24日第一次就诊，共计花费125.7元。


　　其中，医保统筹基金支付0元，也就是没有经过社保报销；


　　社保范围内花费113.13元，符合保险的报销要求，可以理赔；


　　社保范围外是12.57元，不符合保险的报销要求，不能理赔。


　　发票2：


　　5月30日是第二次就诊，这次的发票比较多。


　　花费56元，医保统筹基金支付0元，社保范围内56元。


　　发票3：


　　花费290.89元，医保统筹基金支付0元；


　　社保范围内花费278.32元，社保范围外是12.57元。


　　发票4：


　　这张是诊查费，是需要扣掉的。


　　最终的理赔明细：


　　花了502.59元，扣掉100元免赔额，扣掉55.14元无法理赔的部分，剩下的报销60%，最终理赔了208.47元。


　　这还是在暖宝保“同一疾病7天内连续治疗算一次免赔”的情况下，赔了200块，已经几乎是市面上所有门诊险产品里，性价比最高的选择了；


　　如果是其他门诊险产品，一天100块钱的免赔，那么到手的钱还要再少100块。


　　这也是在所有的门诊险产品里，我最推荐少儿门诊暖宝保的原因：


　　“因为同一疾病，在7天内连续治疗，仅计算一次免赔额”


　　小朋友的一些疾病问题，一天是好不了的，可能需要复查；


　　如果严重的话，可能会连续打两三天的针。


　　除非我们每次看病，都能保证一天就把所有病看完，7天之内不复查——爸爸妈妈们带宝宝看过门诊应该也知道，这有多不现实。


　　如果选择门诊一天100块钱免赔额的产品，那需要报销的钱基本上都被免赔额给扣掉了，真的是没什么意思。


　　这也是文文大保贝儿在办了这么多少儿门诊理赔案例后，最真切的感受。


　　少儿门诊险理赔，免赔额真的越少越好。


　　花500报100，也不怪大家觉得“保险都是骗人的”，我也觉得很不好意思。


　　但是这就是这类产品现在的状况——我不推荐吧，你怨我；我推荐吧，理赔的时候你还怨我。


　　大家相互体谅吧。


　　03


　　门诊理赔与重疾理赔的手续，实际上是差不多的，但理赔流程较为频繁。


　　该有的都要有：


　　①被保险人及监护人的有效身份证明；


　　②门诊发票、门诊费用明细清单、诊断证明；


　　③门（急）诊病历：应记录有主要症状、体征、诊断、诊疗意见、用药等；


　　④检查、化验报告：需提供完整的病理、检查、化验报告；


　　对于保险公司而言，门诊险的理赔耗费的时间精力也相当多，不是一个非常合算的“买卖”。


　　在公立医院普通部，因为发烧感冒看门诊的花费，可能也就一两百元左右，再去掉100元左右的免赔额，能够获得理赔的金额可能就是几十元。


　　如果遇上遗漏了某些重要的单据，还需要折返医院，为了几十元而耗费大量的时间和精力。


　　而且，这类门诊险产品由于每年的赔付情况都非常不理想，因此产品是很容易停售的。


　　即使不停售，在第二年续保的时候，也需要重新进行健康告知，很有可能就被保险公司给拒保了。


　　最要紧的是，门诊险的理赔，或许还会影响以后购买其他保险。


　　很多保险产品的健康告知里都会问到这样一条：“是否曾有过向任何保险公司索赔的经历”


　　当然，上呼吸道感染之类的疾病，本身并不会影响买保险，但是如果这个产品本身不支持在线智能核保的话，无疑会给投保的过程增加很多的麻烦。


　　当然，以上这些都是文文大保贝儿自己的想法，仅供参考。


　　如果你觉得给孩子买门诊险还是很有必要的，那就重点关注一个产品的“免赔额，单次就诊的计算方式，理赔过程体验”这三个点就好啦。


　　门诊险这类险种就是这样，确实存在“保额低”、“理赔限制多”的问题。


　　不是刚需险种，大家买也可以，不买也可以。


　　一定要理智考虑，千万不要盲目投保哦~