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　　（视频来源 湘潭电视台 作者 蒋舒晴 楚威）


　　临时外出异地就医“免备案”直接结算，窗口办事等待时间压缩20%，全市70个乡镇（街道）、951个村（社区）医保经办（帮代办）全覆盖……桩桩件件都是民生实事落地之声，点点滴滴都是群众受益之举。


　　医疗保障是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排，医疗保障公共管理服务能力直接关系群众切身利益。作为医保经办机构，湘潭市医疗保障事务中心（以下简称“市医保事务中心”）时刻保持“闯创干”的蓬勃朝气，大胆推进医保改革国家试点工作，落地落实医保领域重点民生实事，创新开展医保经办服务改革，全力提升医保服务水平，让群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。


　　敢闯敢试 释放改革红利


　　医疗保障是维护人民群众健康福祉的重大民生工程、民心工程。近年来，疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革（以下简称“DRG支付方式改革”）、长期护理保险（以下简称“长护险”）等国家试点任务先后选定湘潭市作为试点城市。


　　面对国家试点任务，在市医保局的指导下，市医保事务中心攻坚克难、探索创新，扎实推进改革各项工作。在长护险制度试点中，积极探索长护险经办模式，加强长护险定点护理服务机构管理，规范生活照料、医疗护理、康复训练等48项护理服务，确保失能人员得到规范、细致的服务。特别是在失能评估等关键环节，为让群众尽早享受长护险待遇，采取线上申请、上门评估、免费邮寄或上门等便民方式，20个工作日内即完成申请资料受理审核到结论书下达全流程工作，评估效率远高于其他试点城市。国家医保局为此发来感谢信，对湘潭市以强烈的使命担当、攻坚克难推进改革试点落地给予高度肯定。


　　“一人失能，全家失衡。”长期失能人员被疾病“捆”在床上，他们的家人则为了照顾被拖累。曾经，家住岳塘区友谊花园的黄庆儒就面临这样的困境。自从2013年66岁的老伴两度中风卧床开始，年长老伴5岁的黄庆儒就一直在床榻照顾。随着年龄增长，黄庆儒深感有心无力，尤其是在2021年7月，黄庆儒摔伤了髋关节之后，老两口经常是相对泪目，黄庆儒精疲力竭，妻子也意志消沉。


　　在一次社区宣传活动中，黄庆儒了解到湘潭市开通了长护险这一险种，在市民之家医保窗口申请后，评估专家第一时间上门评定。2021年9月，黄庆儒的老伴正式开始享受长护险待遇，专业护理员每周四次到家里给她做护理服务，每次服务1.5小时，每月长护险基金负担960元后，黄庆儒仅需支付240元。经过一年多的服务，黄庆儒精神状态改善，他老伴的生活质量也得以提升，一家人都忍不住为医保政策和服务点赞。


　　据悉，截至2023年9月底，湘潭市共有3016人享受长护险待遇，基金支出3516.25万元，有效减轻失能人员家庭经济负担。


　　在另一项国家试点DRG支付方式改革中，湘潭市建立了以DRG付费为主的多元复合支付方式。除了DRG支付外，湘潭市对精神障碍疾病、康复病组、重度失能等人员按床日付费，对门诊统筹按人头付费，对县域医共体实施打包支付。同时湘潭市支持重点学科建设，对有国家重点学科建设的医院提高差异系数，对中医特色重点专科按项目付费、对0至6岁的儿童不设基础病组，并提高了危重疑难病组谈判权重等。


　　今年上半年，湘潭市患者平均住院日同比下降9.42%，实际补偿上升3.21%，次均个人负担下降8.61%，医疗机构运行效率和患者住院满意度均得到提升，推动DRG支付方式改革由“试点”走向“示范”。


　　市民在办理医保业务。（全媒体记者 周涟渭 摄）


　　真抓实干 增进民生福祉


　　今年2月，因为帮助长期随子女居住在上海的我市参保人员周若愚“跨省代办”，报销了一笔17万元的异地就医费用，市医保事务中心收获一面由上海送来的锦旗。看着这面锦旗，市医保事务中心负责人不禁深思，随着人口流动加快，异地长期居住人员逐年增加，异地就医成为出门在外群众最关心的问题，如何让群众在异乡更有“医”靠？让医保报销更“直接”？


　　市医保事务中心多维发力，通过高精度扩面、高水平服务、高质量宣传，不断提升异地就医定点机构覆盖率、直接结算率、群众知晓率，采取减少申请材料、减少审核流程、减少审核时限等“三减”措施，最大限度方便医疗机构加入异地直接结算范围，异地就医直接结算范围从个别定点到广覆盖，异地就医直接结算业务也从单一的住院扩展到普通门诊、门诊慢特病和药店购药。截至目前，全市三级医疗机构及二级综合定点医疗机构住院和门诊业务异地直接结算联通率达到100%，门诊慢特病业务异地直接结算区县覆盖率达到100%。


　　与此同时，湘潭市推行异地长期居住备案“告知承诺制”服务，跨省和省内临时外出就医实行“免备案”制，每年至少可为1.2万人减去备案烦恼，减轻垫资跑腿负担，让百姓身在异乡不愁医，将群众的“急难愁盼”变成“幸福清单”。今年以来，湘潭市异地就医直接结算率排名始终在全省靠前。


　　创新经办 提升服务质效


　　11月24日下午，临近下班时间，市民莫先生匆匆来到市民之家医保窗口，打印参保明细，前后2分钟不到就完成业务办理。


　　医保服务窗口是联系群众最密切、服务群众最直接的医保经办场所，为做好医保经办工作，践行服务群众“最后一公里”的重要作用，对内，市医保事务中心优化窗口设置，提升医保经办服务能力，全面推行综合柜员制，实行一窗通办，并创新开设“简事快办”窗口，群众随来随办、即办即走，平均等待时间压缩20%，除此之外，还配合有“网上经办、暖心代办、电话直办”等服务；对外，市医保事务中心延伸服务触角，围绕“15分钟”医保服务圈建设，强化经办人员培训，下沉经办服务事项，全市70个乡镇（街道）、951个村（社区）医保经办（帮代办）全覆盖，还依托参保单位、医药机构设立医保帮代办服务点102家，让市民在家门口就可办理医保业务。截至10月，全市基层医保直办、帮代办服务18万人次，有效减轻了参保单位和参保人员办事跑腿负担。


　　沧海横流，鲲鹏击浪。获评湘潭市第一批次“四敢”先进典型通报表扬后，市医保事务中心负责人表示，保障和改善民生没有终点，只有连续不断的新起点。市医保事务中心将继续心系万家，用心用情，始终把人民放到心中最高位置，把增进民生福祉作为最高追求，持续优化经办服务，在发展中保障和改善民生。（文字来源 湘潭日报社 作者 熊婷 娄煌）