让群众享受更优质高效便捷的医保服务——专家解读邯郸市《医保服务十二项便民利民措施》

　　让群众享受更优质高效便捷的医保服务

　　——专家解读邯郸市《医保服务十二项便民利民措施》

　　为深入贯彻落实市委、市政府关于“缓解群众看病难、看病贵”工作要求，邯郸市医保局结合我市实际，专门制定了《医保服务十二项便民利民措施》，直接回应了群众在医疗保障领域的关切和期待，对于方便群众就医报销，减轻群众就医负担，提高医保服务的可及性和满意度具有重要意义。邯郸新闻传媒中心邀请相关专家对这十二项便民利民措施逐一进行深入解读。

　　扩大医保定点范围

　　1．有序扩大门诊保障定点药店范围。结合布局规划，有序扩大门诊保障定点药店范围，同时进一步优化服务流程，充分满足参保群众的购药需求。

　　专家解读：

　　门诊保障定点药店是指开通门诊费用直接结算，提供用药保障服务，纳入普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等门诊统筹保障范围的定点药店。作为定点医疗机构的补充，可以为参保群众提供适宜的药品服务，切实减轻参保群众门诊医疗费用负担。

　　?文件依据：《河北省医疗保障局关于将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围的通知》（冀医保规〔2022〕3号）、《邯郸市医疗保障局关于印发〈邯郸市门诊保障定点药店管理办法（试行）〉的通知》（邯医保规〔2024〕3号）

　　?具体流程：

　　①医保部门制发遴选计划

　　②符合条件的定点药店自愿向医保部门提出申请

　　③医保部门按照规定开展遴选工作并公示

　　④签订门诊保障定点药店协议

　　?主要条件：

　　①取得医保定点资格2年以上（含2年），近2年无违反医保规定被通报批评、重大违规扣款、拒付或追回违规违约费用、中止医保或终止医保协议及被投诉举报等情形，上年度年终考核评分在90分以上；

　　②具备完善的医保结算系统和进销存系统，能够按照国家医疗保障局《医保信息平台定点医药机构接口规范》要求，以直连方式接入国家统一医保信息平台，或直接使用定点医药机构业务办理子系统，实现电子处方流转，真实、全面、准确、实时上传医保结算费用和进销存数据；

　　③设置门诊保障用药管理岗位，至少应配备1名执业药师，且注册地在该定点零售药店，确保营业时间有执业药师在岗，提供处方审核、调配和合理用药指导服务等。

　　2．开通基层定点医疗机构门诊慢性病服务。对符合条件的基层定点医疗机构门诊慢性病医保服务应开尽开，指导定点医疗机构为病情稳定、药品用法用量相对固定的门诊慢性病患者提供电子处方外配服务，方便群众在家门口就医购药。

　　专家解读：

　　为解决门诊慢性病患者获取处方“操作繁琐”“购药不灵活”等现实问题，针对长期用药、病情相对稳定且用药品种、规格、剂量变化不大的情况，按照分级诊疗原则，在基层定点医疗机构开通门诊慢性病医保服务（常见慢性病药品配备和慢性病处方开具），既保障用药安全，又方便参保群众就近就医购药。

　　?具体流程：

　　①基层定点医疗机构申请

　　②医保部门对定点医疗机构专家、药品配备等情况组织验收

　　③凡符合条件的做到应开尽开

　　?服务范围：

　　①为高血压、糖尿病等常见门诊慢性病患者提供诊疗、供药服务，可开具首诊外配电子处方；

　　②将上级医疗机构专业医生开具的外配电子处方打印成纸质处方为非常见门诊慢性病患者提供配药服务；

　　③依据上级医疗机构开具的首诊外配电子处方打印的纸质处方为非常见门诊慢性病患者提供复诊处方服务。

　　创新购药服务模式

　　3．设置医保“自助药房”。支持谈判药品“双通道”、门诊保障定点药店在定点医疗机构等场所设置“自助药房”。“自助药房”可实现电子处方流转，完成处方购药、门诊统筹报销等医保结算，让参保群众享受更方便的医保定点购药报销服务。

　　专家解读：

　　“自助药房”是指以门诊保障药店、谈判药品“双通道”药店为主体，依托实体药店在所需场所自愿申请设置的，能为参保群众提供24小时服务的自助售药设备，执行所依托的实体店的价格和支付政策，满足参保职工和城乡居民的购药需求。

　　?文件依据：《河北省医疗保障局办公室关于设置“自助药房”进一步方便参保群众购药的通知》（冀医保办〔2023〕36号）、《邯郸市医疗保障局关于规范申请开通“自助药房”流程的通知》

　　?具体流程：

　　①经市场监督管理局药品流通追溯监管系统备案后向市医保局提出申请

　　②门诊保障药店、谈判药品“双通道”药店向市医保局提出申请

　　③经评估验收合格，双方签订补充协议，开通信息系统实现医保结算一站式服务

　　?设置范围：

　　①谈判药品“双通道”药店可在定点医疗机构设置“自助药房”，销售药品限国家谈判药品。

　　②门诊保障药店、谈判药品“双通道”药店均可在人员密集的居民小区、商场、大学、办公区域等设置“自助药房”，满足参保群众日常用药和紧急使用的需求。

　　4．支持在定点药店使用互联网医院处方购药。将我市符合条件的互联网医院纳入医保定点范围。定点互联网医院可以为参保群众开具慢特病等复诊处方，并流转至谈判药品“双通道”、门诊保障、门诊慢性病定点药店，参保群众可在药店购药实现一站式报销，让参保群众少跑腿。

　　专家解读：

　　为方便参保群众购药，减少去医院排队等候时间，我市支持在定点药店使用互联网医院处方购药，为参保群众提供门诊统筹和个人账户在线就医购药的医保结算服务。

　　?具体流程：

　　①正式运营满三个月的互联网医疗机构，通过其依托的实体医疗机构，自愿向所属医保部门申请

　　②医保部门进行资料审核、考察评估、结果公示

　　③签订“互联网＋”医疗服务医保补充协议

　　?申请资料：卫生健康等部门批准设置互联网医院的相关资质证照证明材料；“互联网＋”医疗服务申请表；“互联网＋”医保服务医师名单；医疗机构“互联网＋”医疗服务管理制度；医疗机构“互联网＋”医疗服务医保管理制度；法定代表人／主要负责人身份证复印件等。

　　?参保人使用流程：

　　①手机登录互联网医院

　　②挂号、线上复诊

　　③开具复诊购药处方

　　④电子处方流转至谈判药品“双通道”、门诊保障、门诊慢性病定点药店

　　⑤参保人在定点药店购药，医保一站式报销

　　目前，我市定点互联网医院共3家，互联网医院入口：

　　河北工程大学附属医院

　　邯郸市中心医院

　　邯郸明仁医院数港科技互联网医院

　　5．探索医保“云药店”线上购药。组织满足条件的定点药店入驻“云药店”平台，参保群众无需前往实体药店，通过医保线上购药即可实现直接使用医保个人账户进行支付，提升医保购药服务体验。

　　专家解读：

　　目前参保人使用医保个人账户购药，只能到定点零售药店现场使用，患者时常要奔波于医院、药店之间。“云药店”线上购药平台上线后，参保人员可使用医保个人账户进行线上购药，仅支持购买非处方药，药品费用由医保个人账户支付，配送费和包装费由个人支付。参保人线上下单后可选择到店自取或配送到家，入驻平台的定点药店根据选择进行配送药品。

　　6．完善定点药店比价系统。比价系统精准显示药品的详细信息以及同一药品的平均售价、最低售价、最高售价等信息，方便参保群众掌握药品价格及药店位置信息，破解群众“购药难”“购药贵”“价格不透明”等问题。

　　专家解读：

　　方便群众清楚了解药品“哪里有”“有什么”“怎么去”，上线“药品比价查询”功能。群众可按药品名称实时查询同一药品挂网价格、平均售价、最低售价、最高售价等详细信息，也可根据参保人所处位置，选择由近及远显示所有定点医药机构，凭导航功能精准导航至目标定点医药机构。

　　?药品比价查询流程

　　①登录“河北智慧医保”微信小程序

　　②在“查询服务”模块中点击“药品比价查询”

　　③进入“药品比价查询”界面输入要查询的药品名称选择筛选条件后，点击“药品查询”

　　④进入“药品查询结果”列表可查看药品售价区间、均价、挂网价格以及在售该药品的医药机构数量

　　⑤点击“医药机构”，对医药机构进行筛选，筛选结果按医药机构对该药品的在售价格从低到高排列

　　⑤选择任意医药机构，可查看机构详情及药品信息，进入界面，查看机构详细位置与药品历史结算信息

　　⑥点击“药品详情”查看药品详细信息

　　拓宽住院报销范畴

　　7．扩大日间手术医保支付范围。进一步扩大日间手术医保支付医疗机构、病种及手术范围。日间手术住院期间费用及住院前后合计不超过7日的相关门诊费用可纳入医保住院费用报销，缩短住院时间的同时，进一步减轻参保群众费用负担。

　　专家解读：

　　日间手术是指患者按照诊疗计划在1天（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包含门诊手术）。因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间一般也不超过48小时。同时住院前后合计不超过7日与日间手术相关的门诊费用，也可纳入医保住院费用报销。

　　?申报流程：符合条件的二级及以上定点医疗机构选择相应病种经卫生健康、医保部门备案后，即可开展。

　　8．将“预住院”费用纳入医保支付范围。全市符合条件开展“预住院”管理的定点医疗机构，可按规定程序为已确定需要进行手术的参保群众办理“预住院”手续，发生的费用于正式入院后可纳入住院费用报销，切实减轻参保群众医疗费用负担，避免患者等待手术期间家属陪床痛苦。

　　专家解读：

　　“预住院”是指对部分疾病诊断明确、病情相对稳定，经综合评价符合住院手术指征、行择期手术治疗的参保患者，可按规定程序先行办理“预住院”，“预住院”期间不需要住院，参照门诊就医流程就诊，进行入院常规及专科检查检验。

　　?“预住院”期间试点医疗机构不得收取床位费、护理费、住院诊察费等住院相关费用。

　　?参保群众在门诊进行的符合规定的检查检验等费用，于正式入院后可纳入住院费用报销。

　　?积极鼓励符合条件的定点医疗机构开展“预住院”管理工作，并将“预住院”费用医保支付定点范围扩大至全市二级及以上定点医疗机构。

　　?申请使用流程：定点医疗机构制定本院“预住院”管理办法，并确定“预住院”管理病种，报同级医保部门备案后组织实施。参保患者就医时，定点医疗机构应告知患者“预住院”管理有关政策，患者自主选择是否按照“预住院”管理模式就医治疗。

　　实现智能医保结算

　　9．推进医保“一键”结算。积极组织有条件的定点医疗机构完成移动支付建设，使参保群众通过手机即可在线完成医保基金报销、个人账户及个人自费部分的“一键”结算，提升参保群众报销便利度。

　　专家解读：

　　参保人员无需到缴费窗口排队，通过手机即可完成费用“一键”结算。医保移动支付可用于挂号费、普通门诊、门诊慢特病等费用结算。

　　?使用场景：已开通医保移动支付的定点医疗机构。目前，我市已有67家医疗机构开通医保移动支付，其中三级定点医疗机构共10家，已全部开通医保移动支付，二级定点医疗机构共57家开通医保移动支付，占比为50.44％。

　　?使用流程：

　　①医生开具处方

　　②参保人通过支付宝搜索医院名称或扫描医院提供的移动支付二维码

　　③找到待支付的医保费用

　　④医保电子凭证授权

　　⑤费用“一键”结算

　　10．实现医保码在就医购药全流程应用。参保群众不需持实体卡，凭医保码或刷脸就可以看病购药，切实提升医保服务的便捷性，推动医保服务的智慧化升级。

　　专家解读：

　　医保码就是医保电子凭证，是国家医疗保障局为了方便参保人员就医购药而推出的一种电子身份识别介质，由国家医保信息平台统一签发，是办理医保线上业务的唯一身份凭证。医保码全流程应用，是指参保患者只需出示医保码，即可完成挂号、就诊、取药、取报告、结算等各环节，无需“往返跑”“排长队”。

　　?医保码激活渠道：国家医保服务平台APP、河北智慧医保小程序、微信“服务－医疗健康”模块、支付宝“市民中心－健康卫生”模块、中国工商银行、中国银行、中国农业银行、中国建设银行等各大银行APP。

　　优化医保经办服务

　　11．方便参保群众线下办事。医保经办服务“一窗通办”“全市通办”。推进医保经办服务窗口“综合柜员制”，窗口前台不分险种、不分事项、不分县区、一站式服务，让群众进一扇门、取一个号、在一窗办；在定点零售药店、社区卫生服务中心等定点医药机构设立医保便民服务点，方便参保群众查询个人缴费、账户余额等医保信息，让参保群众在就医购药过程中即可享受医保服务。

　　专家解读：

　　?全市通办。按照“市县同权、市域一体”的原则，在“一窗通办”“综合柜员制”基础上，打破地域、层级限制，参保人在全市范围内不受区域范围限制，均可在任何县（市、区）经办窗口办理医保业务，即办件当场办结，窗口服务无差别。

　　?设置医保便民服务点。2025年，依托定点零售药店、社区卫生服务中心等定点医药机构，将在全市建立100个医保便民服务点。可办理16项业务：医保参保信息查询（参保、缴费、基金额度、定点药店、定点医院、药品目录）、医保个人账户查询、灵活就业人员线上参保登记（灵活就业暂停参保）、灵活就业人员线上缴费、城乡居民线上参保登记（城乡居民线上暂停参保）、门慢、门特线上申报、生育津贴网上申报、门诊医疗费手工零星报销网上申报、住院医疗费手工零星报销网上申报、跨省异地长期居住备案、跨省临时外出就医备案、医保关系转移接续线上申请、激活医保电子凭证和密码修改、个人账户共济绑定、亲情账户绑定、医保自助终端的使用。

　　12．推进高频服务事项“网上办”。依托省医保信息平台、国家医保服务APP、“河北智慧医保”小程序等，推进医保经办事项“网上办”“掌上办”，满足参保群众对医保服务的“无窗式”需求，实现更多医保服务事项“就近办”“自助办”；实行省内职工医保关系转移接续“免申转”，省外医保关系转移网上办，参保群众不用转入地、转出地两边跑，真正让“群众跑腿”变为“数据跑路”。

　　专家解读：

　　?线上渠道：国家医保服务平台APP、河北省医疗保障信息平台、“河北智慧医保”微信小程序等。

　　?“河北智慧医保”微信小程序“掌上办”业务

　　个人信息查询：参保信息、缴费信息、消费信息、账户明细、基金额度

　　查询业务：药品比价、个人就医记录、医疗账户返还、药品集采、耗材集采、医保定点医院、医保定点零售药店

　　业务办理：门诊慢特病申报、跨省就医异地备案、生育津贴申报、零星报销申报、电子处方流转、个人账户共济、职工医保关系转移接续、城乡居民暂停参保、灵活就业暂停参保、单独支付药品认定、医保钱包

　　?特别提醒：目前，省内职工医保关系转移接续实现“免申转”。参保职工在省内更换参保地，原参保地办理暂停后，无需申请办理“医保关系转移”业务，只需在新参保地办理参保登记手续，原参保地的医保关系自动转移到新参保地，省内的缴费年限自动累计。原参保地职工医保个人账户有结余资金的，系统会将资金自动转移到新参保地。

　　邯郸新闻传媒中心记者 张君