沭阳县医保局异地就医直接结算政策解读


　　为让异地就医政策人人知晓，让异地就医结算更加便捷高效，进一步扩大医保便民惠民的服务成效，现就国家和省医保局异地就医直接结算政策和流程予以解读。


　　一


　　异地就医联网结算对于参保人员来说有什么好处


　　参保人员只需支付个人负担的医疗费用，医保支付费用由医保与医院结算即可，解除了报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累、发票可能遗失等困扰。


　　二


　　异地就医联网结算包括哪些参保人员


　　1、职工医疗保险参保人员；


　　2、城乡居民医疗保险参保人员。


　　三


　　异地就医联网结算适用哪些参保人群


　　职工医保：异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、转外就诊人员。


　　居民医保：异地长期居住人员、转外就诊人员。


　　（一）异地安置退休人员


　　指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的参保人员或投靠异地直系亲属人员。


　　（二）异地长期居住人员


　　指在异地居住生活、在异地固定地点工作或学习，连续住外时间在半年以上的参保人员。


　　（三）常驻异地工作人员


　　在沭阳县参保，因工作需要，单位派驻在异地工作的人员。


　　以上三类简称为“长期居外人员”。


　　（四）转外就诊人员


　　因病需转异地医疗机构诊治的人员。


　　四


　　异地就医联网结算主要待遇政策有哪些


　　省内异地就医：实行参保地目录、参保地政策、就医地管理；


　　跨省异地就医：实行就医地目录、参保地政策、就医地管理。


　　（一）参保地目录


　　即参保人员所在参保地的基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。


　　（二）就医地目录


　　即参保人员所在就医地的基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。


　　（三）参保地政策


　　即参保人员省内、跨省异地就医均执行参保地的支付政策，这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等。


　　（四）就医地管理


　　即参保人员省内、跨省异地就医时，就医地经办机构要为异地就医人员提供和就医地参保人员相同的服务和管理，包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监管、医疗费用的审核等。


　　五


　　哪些费用可以直接在异地就医定点医疗机构刷卡结算


　　1、异地就医人员就医结束后，可在联网定点医疗机构结账处直接刷卡结算医疗费用，个人承担部分，从个人账户直接划扣或直接现金支付；可报销部分，由医保经办机构与医院直接结算。


　　2、跨省异地就医联网医院目前已全面实现住院医疗费用直接刷卡结算。我县目前已实现与上海两地互联互通，双向结算。安徽、浙江等长三角地区及其余省份跨省门诊直接结算尚在积极推进中，门诊医疗费用暂不能使用社会保障卡直接刷卡结算。


　　六


　　转宿迁市外就诊享受何种医保待遇


　　（一）普通门诊报销


　　职工医保参保人员，在异地医保定点医疗机构所发生的符合规定的费用，由个人账户支付；


　　居民医保参保人员，在异地医保定点医疗机构所发生的符合规定费用超出30元的，超出部分按50%的比例报销，年度报销限额为300元。


　　（二）门诊慢性病


　　职工医保参保人员，符合甲状腺功能亢进症 、甲状腺功能减退症 、萎缩性胃炎 、支气管哮喘 、支气管扩张症、类风湿关节炎 、溃疡性结肠炎 、前列腺增生、强直性脊柱炎、克罗恩病、癫痫、高血压（II、III期） 、糖尿病（I、II型）、冠心病、脑梗死后遗症、病态窦房结综合症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全等慢性病补助条件的，按90%比例报销。


　　居民医保参保人员，符合冠心病、慢性支气管炎合并肺气肿 、糖尿病、结核病、高血压病Ⅲ期、脑中卒后遗症、肺心病、重性精神病等慢性病补助条件的，市外按55%比例报销。


　　（三）门诊特殊病


　　职工医保参保人员，符合血管支架术后抗凝治疗、肾病综合症 、慢性肾炎、重症精神病、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）、再生障碍性贫血补助条件的，按80%比例报销；符合帕金森综合症 、系统性红斑狼疮补助条件的，按85%比例报销；符合恶性肿瘤放化疗 、白血病、器官移植 、尿毒症门诊透析、血友病等慢性病补助条件的，按90%比例报销。


　　居民医保参保人员，符合慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）、肾病综合症、系统性红斑狼疮 、帕金森综合症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症、恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排斥治疗、白血病、血友病等慢性病补助条件的，市外按65%比例报销。


　　（四）普通住院


　　职工医保参保人员，起付线标准为一级医院200元，二级医院400元，三级医院600元。报销比例为合规费用85%以上。年度报销限额为20万元。


　　居民医保参保人员，办理长期居外手续的，起付线标准为一级医院300元，二级医院800元，三级医院1000元；办理转外就医手续的，起付线标准为1200元。报销比例为合规费用一级医院85%，二级医院75%，三级医院60%以上。年度报销限额为16万元。


　　七


　　沭阳县异地就医联网结算医疗机构


　　八


　　异地就医有哪些步骤


　　两个步骤缺一不可。一是备案，二是持卡就医。


　　九


　　异地就医联网结算备案手续如何办理


　　（一）异地安置退休人员、异地长期居住人员和异地工作人员


　　携带本人的社会保障卡、就医地户籍或就医地居住证至沭阳县行政服务中心医保窗口办理登记备案手续后，参保人员即可实现持卡在异地就医联网结算定点医疗机构就医并直接刷卡结算。


　　（二）因病需转外直接刷卡就医的参保人员


　　携带本人的社会保障卡和《转外就医申请表》至沭阳县人民医院、沭阳县中医院或沭阳县行政服务中心医保窗口办理登记备案手续后，即可直接持卡就医并刷卡结算。


　　（三）拟赴就医地工作的农民工和就业创业人员


　　备案时改事前审查制为承诺补充制，即允许两类人员先在参保地备案，并承诺在就医地取得相关材料后及时补充。


　　十


　　异地就医人员遇到刷卡障碍怎么办


　　因参保地手续或信息不全，导致异地就医参保人员在就医地无法正常联网结算的，可凭参保地社会保障卡和参保人员身份证，就近寻求就医医院信息部门帮助，通过将就诊人员发生的报错信息上传至纠错平台，经由就医医院、就医地医保经办机构、参保地医保经办机构逐层筛查协调解决。


　　十一


　　江苏省各设区市办理异地就医联网结算的医保经办机构、地址和联系电话


　　1、江苏省医疗保险基金管理中心，地址：南京市察哈尔路16-3号，联系电话：025-83347376


　　2、南京市社会保险管理中心（南京市医疗保险管理中心），地址：南京市水西门大街73号，联系电话：025-86590799；


　　3、无锡市医疗保险基金管理中心，地址：无锡市广瑞路2号，联系电话：0510-82411519；


　　4、徐州市医疗保险基金管理中心，地址：徐州市泉山区西安南路128-2号，联系电话：0516-85808867；


　　5、常州市社会保险基金管理中心，地址：常州市天宁区锦绣路2号1-2楼，联系电话：0519-86620190；


　　6、苏州市社会保险基金管理中心，地址：苏州市平泷路251号城市生活广场六楼，联系电话：0512-67575023；


　　7、南通市医疗保险基金管理中心，地址：南通市工农南路150号，联系电话：0513-59001885；


　　8、连云港市医疗保险管理处，地址：连云港市海州区朝阳东路22号，联系电话：0518-85683272；


　　9、淮安市社会医疗保险基金管理中心，地址：淮安市翔宇中道150号，联系电话：0517-83888187；


　　10、盐城市医疗保险基金中心，地址：盐城市世纪大道19号城投商务楼二楼C区，联系电话：0515-80500240；


　　11、扬州市社会保险基金管理中心，地址：文昌东路9号市民中心1号楼，联系电话：0514-80978657；


　　12、镇江市医疗保险基金管理中心，地址：沭阳县润州区运河路100号，联系电话：0511-85340390；


　　13、泰州市医疗保险管理中心，地址：泰州市洪泽湖路66号，联系电话：0523-89892028；


　　14、宿迁市医疗保险服务中心，地址：宿迁市洪泽湖路156号，联系电话：0527-84368277。


　　详情可关注微信公众号：


　　“沭阳县医疗保障局”


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