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　　城镇职工基本医疗保险一档二档什么区别？


　　哪些情况医疗保险基金不予支付？


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　　还有你关心的问题都有！


　　快往下看


　　（一）参保申报、基金筹集


　　1.基本医疗保险管理原则


　　全市坚持覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一、实行分级管理、风险调剂的“六统一分一调”的管理原则。


　　2.城镇职工基本医疗保险分为二个档次


　　档次


　　参保人员


　　一档


　　机关事业企业等用人单位及个人按政策参保缴费的人员；或经省财政厅、省人社厅审核符合省政府政策补助的国有企业关破改时退休及距退休差五年人员以及未改制国有困难企事业单位的退休人员。


　　二档


　　尚未改制且连续停产停业一年以上的国有困难企事业单位在职职工。


　　3.缴费比例


　　档次


　　个人缴费比例


　　单位缴费比例


　　一档


　　单位职工本人上年度工资总额2%（由单位代扣代缴）；灵活就业人员9.5%


　　单位职工上年度工资总额的7.5%；退休人员按本人上年度退休费总额的1.5%


　　二档


　　个人不缴费


　　上年度市在岗职工平均工资3%


　　4.享受城镇基本医疗保险一档退休人员医疗待遇的应具备以下条件：


　　（1）达到法定退休年龄并办理了退休手续；


　　（2）累计连续缴纳城镇基本医疗保险一档费用的年限达到男满30年、女满25年以上（含视同缴费年限）；


　　（3）实际连续缴纳城镇基本医疗保险一档费用年限满15年以上（含15年）。


　　5.流动就业人员的城镇职工医疗保险关系可办理转移，参保人员的医疗保险关系从我市转出的，自办理医疗保险关系转出手续之日起终止医疗保险待遇。


　　（二）医疗待遇


　　1.个人账户划账标准及基金最高支付限额


　　档次


　　个人账户划账标准


　　基金最高支付限额


　　一档


　　法定退休年龄以下的人员按本人缴费基数的3.2%划入


　　50万元


　　法定退休年龄以上的人员按本人缴费基数的3.8%划入


　　二档


　　无个人账户


　　35万元


　　2.重特大疾病保障


　　档次


　　补偿标准


　　基金最高支付限额


　　一档


　　个人负担（除自费）超本市上上年度年社平工资总额40%（2019年度为23299元）以上部分补偿70%


　　上不封顶


　　二档


　　个人负担（除自费）超本市上上年度城乡居民可支配收入60%（2019年度为12908元）以上部分补偿50%


　　上不封顶


　　3.慢性疾病门诊


　　（1）慢性疾病分类：


　　①一类慢性疾病种类确定为8种：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、血友病、器官移植后期抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）。患有上述8种一类慢性病的参保人员慢性病报销，不设自付段，报销比例参照城镇职工住院医疗待遇支付。


　　②二类慢性病种类确定为29种，分A、B两类：


　　A类：（共17种）：精神病、高血压病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺疾病、痛风、冠心病、慢性支气管哮喘、心肌炎（原发性）、慢性心律失常、甲亢、血吸虫病。


　　B类：（共12种）：重型精神病、冠状动脉介入术后、肝硬化腹水期、慢性肾功能衰竭（CKD3-4期）、重症肌无力、多发性肌炎、运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）、强制性脊柱炎、良性脑瘤、戒毒治疗、癫痫、老年痴呆症。


　　患有上述29种二类慢性病的参保人员慢性病报销设置300元自付段，报销比例根据医院等级不同比例不同，年度内患单种A类慢性病最高支付限额4000元，单种B类最高支付限额8000元。患两种及两种以上A类慢性病的，年度内最高支付限额为6000元；同时患有A类、B类，或患有两种及两种以上B类的，年度内最高支付限额为10000元。


　　门诊特殊慢性病就医由慢性病患者自行选定1-2家定点医疗机构刷卡医疗，原则上选择一家二级以上综合医院和一家社区卫生服务站联网记账。


　　在定点医疗机构就诊属于门诊特殊慢性病范围内的门诊检查、诊疗、用药按以下比例进行支付：


　　类别


　　医院级别


　　自付段


　　统筹基金 支付比例


　　一 类 慢性病


　　一、二、三级医疗机构


　　0


　　参照住院


　　医疗待遇


　　二 类 慢性病


　　医保 一档


　　一级医疗机构


　　300元


　　95%


　　二、三级医疗机构


　　300元


　　90%


　　医保 二档


　　一级医疗机构


　　300元


　　90%


　　二、三级医疗机构


　　300元


　　85%


　　4.应先行自付费用标准


　　根据保障基本医疗的原则，特殊病种、特殊用药、特殊检查和治疗及转外地医院诊治的，个人须先承担一定比例的医疗费用。然后再按抚州市基本医疗保险市级统筹实施办法第二十五条第（二）、（三）、（四）款和第二十六条、第二十七条第（二）款的规定核报。


　　（1）特殊治疗材料费用中“乙类”材料，个人先负担10%，“乙类*”材料个人先负担15%；确因病情需要，使用国家和《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内的乙类药品，个人必须先负担10%，使用打“*”号的乙类药品，个人必须负担15%。


　　（2）城镇职工需转往外地治疗的，应办理转诊手续。转诊手续办好后，由医院医保科将患者的“转诊信息”网上传至医保经办机构，医保经办机构进行“异地联网备案”后，患者即可执本人“社会保障卡”在异地刷卡直报。国家联网平台上所有医院均按医保定点医院计算转外诊个人负担。


　　（3）参保人员因特殊原因未办理手续异地住院的，由本人写清异地就医情况说明并书面承诺住院费用的真实性，签字加按手印，住院费用按非定点医院进行核报。


　　（4）城镇职工转外住院治疗，需先由个人负担一部分转诊费用（不低于600元），按省内定点医院、省外定点医院、省内非定点医院、省外非定点医院分别负担医疗总费用的5%、10%、15%、20%。


　　5.住院医疗待遇：


　　医保类别


　　项目


　　一级医疗机构


　　二级医疗机构


　　三级医疗机构


　　一档


　　起付标准


　　100元


　　400元


　　600元


　　统筹基金支付比例


　　95%


　　93%


　　90%


　　医保类别


　　项目


　　一级医疗机构


　　二级医疗机构


　　三级医疗机构


　　二档


　　起付标准


　　100元


　　400元


　　600元


　　统筹基金支付比例


　　90%


　　85%


　　80%


　　6.住院床位费：


　　参保人员住院床位费，按以下标准核报。低于规定标准的，由医疗保险经办机构据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人自负。


　　医院级别


　　人员类别


　　一级医院


　　二级医院


　　三级医院


　　一般参保人员


　　15元


　　20元


　　30元


　　离休人员、享受县级待遇人员


　　25元


　　30元


　　50元


　　享受地级待遇人员、老红军、抗日老同志


　　30元


　　40元


　　80元


　　7.特殊政策：


　　（1）公务员医疗补助。享受公务员医疗补助人员，一个年度内，符合医保《三大目录》报销范围按规定进行了报销后的个人负担超过2000元以上部分，由公务员医疗补助统筹资金给予补助：2000-30000元，补助60%；30000-80000元，补助80%；超过80000元以上费用，补助95%。


　　（2）血透免费治疗。慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的患者每月10次内（含10次）的血透费用，免除个人负担；超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。一档、二档参保人员由基金支付85%，民政补助10%，医院减免5%。


　　8.参保人员发生的下列费用，医疗保险基金不予支付：


　　（1）打架、斗殴、自杀自残、吸毒、酗酒、性病、交通肇事、医疗事故、工伤等造成伤残所发生的医疗费用。


　　（2）挂床住院、住家庭病床的医疗费用。


　　（3）《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》和《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医疗服务设施范围和支付标准目录》范围以外的费用。


　　（4）凡因私出国访问、学习、考察或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用。


　　9.医疗待遇方面的常见十大问答：


　　（1）参保人员的基本医疗保险待遇有哪些？


　　答复：主要包括两大方面：门诊医疗待遇、住院医疗待遇。门诊医疗待遇包括普通门诊待遇和慢性病门诊待遇；住院医疗待遇包括一类慢性病住院待遇和普通住院待遇。


　　（2）门诊医疗费用是如何报销的？


　　答复：普通门诊待遇由个人账户支付。慢性病门诊待遇直接由统筹基金支付。一类慢性病的门诊费用视同住院报销；二类慢性病报销需先支付300元的自付段，后再按规定报销。


　　（3）住院医疗费用是如何报销的？


　　答复：一类慢性病住院的报销比例为：剔除自费，职工医保报销比例不低于85%。普通住院的报销比例与所住医院的等级以及治疗、用药有关，总的来说，自费费用越多、乙类检查和乙类用药越多、住院医院等级越高，报销比例越低。


　　（4）慢性病办理麻烦吗？


　　答复：不麻烦。慢性病办理分两种情况：1）如果因慢性病住过院的，可提供二级以上医院出具的疾病证明书、出院小结及医院用药记录或住院期间血压、血糖测量记录的，可直接在医保窗口办理；2）慢性病未经过住院治疗的，需提供“慢性病办理告知书”要求的相关医疗资料由慢性病专家统一鉴定后办理。办理后第二日即可享受相关待遇。


　　（5）假如我要跟随子女到外地居住，应该怎样办理手续？


　　答复：如果长期跟随子女在外地居住，需办理“异地就医”手续。参保人员提供本人外地居住证或本人子女外地房产证复印件，可到医保窗口直接办理“社保卡”异地联网手续。异地联网手续办好后，参保人员住院可执卡在异地就医医院直报；门诊发票则仍需寄回医保报销。


　　（6）我父亲因患严重的心脏病，需转诊到南昌医院进一步治疗，需要办理什么手续？


　　答复：可先在你父亲就医的医院医保科领取《转诊转院表》，由经治医师填写转诊转院申请，医院医保科审批后将其转诊信息网上传至医保，医保局直接办理异地联网即可。


　　（7）办了异地联网后哪些医院可就医？


　　答复：异地联网有两种情况：1）办理转诊转院联网的，直接联网至所选就医医院后，只有选定的医院可联网直报；2）长期居住外地，办理异地安置联网的，“社保卡”联网至参保人选定的就医地（如北京市），联网后，就医地所有国家平台上的医院均可实现联网直报。目前为此，跨省异地就医只可住院直报，门诊直报尚未开通；省内异地就医，门诊、住院均可刷卡直报。


　　（8）怎样才能知道有哪些是国家平台联网的医院？


　　答复：跨省异地联网医院名单可通过“社会保险网上查询系统进行查询，网址是：http: //si.12333.gov.cn，网站上的数据会随着定点机构的增减动态更新。咨询服务热线:12333


　　（9）长期居住外地发生了现金医疗，回抚州不方便，可以通过哪种方式报销？


　　答复：医保经办机构开通了邮寄报销服务，参保人员只需按要求将相应的报销资料寄回医保，医保经办机构会按规定报销并将报销后医疗费转至参保人员银行账上，如遇特殊需提醒的事项，医保会主动电话联系参保人员，每年医药费报销截止时间为当年12月25日。


　　抚州市医疗保险事业管理局联系电话:


　　0794-8266338(报销咨询)


　　0794-8220161(财务转账)


　　0794-8222058(参保缴费)


　　0794-8220162（工伤管理）


　　0794-8220619（生育管理）


　　0794-8220619（居民管理）


　　温馨提示：参保人员需选择可靠的快递公司邮寄发票，不要寄平信以免信件丢失！


　　10.全市医保经办机构联系方式


　　高新区医疗保险事业管理局 电话：0794-8293168


　　临川区医疗保险事业管理局 电话：0794-8449433


　　东乡区医疗保险事业管理局 电话：13767670096


　　南城县医疗保险事业管理局 电话：0794-7256290


　　黎川县医疗保险事业管理局 电话：0794-7121751


　　崇仁县医疗保险事业管理局 电话：0794-6325562


　　宜黄县医疗保险事业管理局 电话：0794-7601321


　　南丰县医疗保险事业管理局 电话：0794-3201007


　　乐安县医疗保险事业管理局 电话：0794-6668353


　　金溪县医疗保险事业管理局 电话：0794-5259016


　　资溪县医疗保险事业管理局 电话：0794-5799437


　　广昌县医疗保险事业管理局 电话：0794-3612091


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　　来源：江西抚州医保


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