来源：【银川新闻网】


　　5月9日，银川市与北京市、上海市、广东省、重庆市、广州市等 8个医疗保障局受邀参加国家医保局医保总额预算专题座谈会。银川市医疗保障局作为西部唯一受邀城市在座谈会上汇报交流了医保基金预算管理工作经验和做法，得到国家医保局的肯定。


　　“直到生病后我才明白了医保的真正含义和背后的力量，它为我省下的是真金白银。”患有多种疾病需要长期吃药的一位居民说出了不少病患及家属的心声。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，近年来，银川市坚持将医保基金管理作为医疗保障工作的重中之重，在科学编制预算的基础上，实施全民参保计划、门诊共济政策、药品耗材集中带量采购等多个措施，确保医保基金规范管理、科学使用、持续运行，守好人民群众的这笔“看病钱”。


　　全民参保 医疗救助为群众托底


　　家住金凤区的居民马女士像往常一样拿出要服的药，“一共8种药，21粒。”马女士数了数手上的药说，“这十年，天天都要按时吃药，一顿都不能落，一颗也不能少。多亏参加了城乡居民医保，个人负担很轻，作为低保人员的我享受到了国家的医保优惠待遇。”


　　2022年，马女士又因心脏病入院宁夏医科大学总医院，这一次，享受医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障，马女士没有积下欠款。“共花费了23多万元，报销了20余万元。”马女士欣慰地说。


　　经医保部门核对，马女士医疗总费用237006.59元，基本统筹71436.98元，大病保险75400.93元，医疗救助34893.12元，全自费32013.48元，有效减轻特殊困难群众的医疗费用负担。


　　银川市各级医保部门深入实施全民参保计划，连续三年基本医保参保率稳定在96%以上，持续做好特殊困难群体动态参保缴费工作，实现12类特殊困难群体人员99%动态参保。统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，切实减轻群众看病就医负担，有效防范因病致贫、因病返贫风险。2024年累计资助困难群众参保缴费9.79万人，住院救助0.87万人，门诊救助4.06万人。同时落实防返贫预警监测机制，定期筛查疾病返贫风险人员，让医疗救助为群众托底。


　　值得注意的是，银川市还建立了新业态就业人员、大学生等群体动态参保机制，促进一大批新就业形态劳动者参加了基本医保，享受到了医疗保障待遇。


　　杨先生是一名网约车司机，2020年被诊断为糖尿病、类风湿性关节炎等多种慢性疾病，需要长期吃药，每月花费两千多元，这对杨先生来说无疑是雪上加霜。幸运的是国家医保制度给了杨先生足够的安全感。经了解，没有签订劳动合同、没有固定工作场所、固定工作时间的新业态从业人员也可以参加职工医保，享受职工医保待遇。杨先生就以灵活就业的形式参加了职工医疗保险。前后多次住院，共产生了3.9万元费用，医保报销后自己支付7123.46元。在医保办的帮助下，杨先生又办理了医保“蓝本子”，以后吃药都可以报销，大大减轻了生活负担。


　　门诊共济 惠民利民暖人心


　　“我父母参加的是居民医保，以前在市医院门诊拿药都要自己支付现金，现在有了‘门诊共济’政策，我的职工个人账户可以直接共享给家人使用，非常实用。”家住兴庆区的李女士在市医院门诊为父亲购药，凭借个人医保电子凭证顺利完成费用结算。个人账户使用范围从参保职工本人扩大到可以支付职工配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械、医用耗材等费用，以及参加居民医保等个人缴费，实现家庭成员间的共济保障。


　　据了解，从去年6月1日起，银川市启动实施职工医保门诊共济保障机制，通过个人账户和统筹基金的结构调整，参保人员可以享受门诊费用统筹报销待遇（在职4000元，退休4500元），在一级医疗机构不设起付线，二级和三级起付线分别是100元和300元，在职职工报销比例一级75%、二级70%、三乙65%、三甲60%，退休职工提高5%，不仅提高了医保基金使用效率，还减轻了参保患者医疗负担，提升职工医保参保人员的获得感和幸福感。


　　赵先生背部发现多发脂肪瘤，原来在门诊做手术不能报销，只能用个人账户基金或者现金支付，职工门诊共济改革后，如果在二级医院进行门诊手术切除，除去起付线100元后，按二级医院70%的报销比例，赵先生花费很少。


　　“职工医保门诊共济政策改革，既提高了职工医保个人账户资金的使用效率，门诊看病就医得到了保障，又减轻了就医经济压力，也真正让职工医保成为了惠民医保、暖心医保。”银川市医保局相关负责人说。此外，我市根据经济社会发展情况适时调整筹资标准，实行市级统筹制度以来，已调整筹资标准两次（2013年、2020年），目前，职工筹资费率调整为缴费基数的10.8%（个人2%，单位8.8%），职工医保基金的规模逐年扩大。


　　药品耗材集采降价 减轻患者后顾之忧


　　家住农村的尚大姐，因为长期劳累，膝关节受损，时常发病疼痛。“我打听了一下，以前换进口人工膝关节要10万多元。但我们特别幸运，经过国家组织人工关节集中带量采购，价格下降了，进口的仅5000多元，医保还报销70%。”尚大姐高兴地说。


　　据了解，近年来，银川市集中带量采购改革已实现常态化、制度化，患者医药费用负担进一步减轻。截至2024年4月，银川市已执行国家和自治区组织的712种药品中选结果，覆盖高血压、糖尿病、消化道疾病、精神类疾病、恶性肿瘤等多个治疗领域，平均降幅超过50%。治疗胃食管反流病等疾病的注射用艾司奥美拉唑钠（40ml）每支从集采前59.09元下降到集采后1.22元，降幅达97.9%；抗凝药利伐沙班（20mg）每片从集采前34.6元下降到0.82元，降幅达97.6%。已执行国家和自治区组织的21大类医用耗材集中带量采购中选结果，包括人工晶体、冠脉球囊、超声刀等，平均降幅超过40%。心脏支架平均降幅93%，人工髋关节、膝关节平均降价82%。


　　为规范医疗机构集采行为，确保老百姓切实从药品医用耗材集采中受益，银川市医保局通过健全各级医保部门信息共享、工作协同机制，规范医疗机构需求量填报、协议签订、采购执行等集采行为，强化药品医用耗材集采全流程管理，持续巩固和扩大集采改革成效。落实结余留用激励机制，强化集采执行情况考核，拨付定点医疗机构结余留用医保资金532.87万元，同时将定点医疗机构的医用耗材网采率、使用率纳入协议管理，促进医疗机构集采率不断提高，让老百姓切实感受到药品医用耗材集采改革带来的获得感和幸福感。


　　改革医保支付方式 加强预警监管“双保险”


　　2021年，银川市全面实施以DRG付费为主的医保支付方式改革，引导医疗机构控制成本，临床路径更科学、药品耗材使用更合理，减少过度医疗，职工、居民医保年均、次均住院费用分别下降6.97%、9.29%，医保基金的使用效率得到显著提升。2020年实施县域医共体医保支付方式改革，累计结余医保基金1100多万元，有效提升了医保基金使用效率。


　　同时，对基金运行定期监测分析，对预算执行中存在的问题及时预警，有效防范基金运行风险，确保风险可控，对预算编制提供依据。严格落实风险调剂金政策，银川市执行自治区统筹政策，每年职工医保、居民医保分别按照收入的3%、7%上解至自治区作为调剂金，当累计结余可支付月数不足2个月时，可以向自治区申请使用调剂金。自自治区级统筹以来，我市职工医保未申请使用过调剂金，居民医保在2020年、2021年申请使用了调剂金。


　　此外，近年来，银川市着力构建医保基金监管体系，扎实开展医保基金源头治理。建立“五查”监管模式，按照“基金预算执行到哪，基金监管就延伸到哪”的原则，创新实施“区域性联查、重点专项检查、全覆盖检查、医药机构自查、大数据智能审查”的监管模式，不断增强医保基金监督检查力度，五年来共检查定点医药机构1.2万次，追回违法违规基金1.59亿元，为基金预算有效执行保驾护航。同时，建立了部门联动机制，综合运用联席会议、联动会商、处置反馈等方式，及时向卫健、市场监管等部门反馈或移送问题线索，督促主管部门加强行业管理和源头整改。


　　银川市医保局相关负责人表示，下一步，将继续攻坚克难，全力以赴完成好“十四五”全民医疗保障规划攻坚之年的各项目标任务，为不断减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定作出银川医保贡献。


　　记者 李姝


　　【责任编辑：张方旸】


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