为方便特殊病患者就医，减少垫付医疗费环节，近日，石家庄市医疗保障局印发《关于六种特殊病下放到协议医疗机构认定备案和结算的通知》（以下简称《通知》），自2019年4月1日起实施。


　　《通知》规定，六种特殊病患者自认定备案并选择定点医疗机构后方可享受待遇，并对可直接结算与未开通直接结算的医疗机构的结算方式作出明确规定。


　　一、下放病种的范围包括哪些


　　按照《通知》，下放病种的范围包括需门诊放化疗的恶性肿瘤（含脑瘤）、需门诊治疗的白血病、需门诊透析的慢性肾功能衰竭（结算已下放）、需门诊治疗的血友病、需门诊治疗的再生障碍性贫血、需门诊治疗的重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执型精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）。


　　二、如何进行费用结算


　　《通知》要求，认定上述特殊病后，患者自认定备案并选择定点医疗机构后享受待遇。选定就诊定点医疗机构后，在本人定点医疗机构发生的特殊病门诊医疗费，由个人与协议医疗机构直接结算。依据结算办法应由个人负担的部分患者支付。


　　医保基金支付部分由协议医疗机构记账结算，医保经办机构按照结算办法和协议医疗机构结算，具体结算办法另行制定。医疗费在限额标准内的，医保基金按规定支付，超出限额标准的费用，医保基金不予支付。


　　三、申报材料包括哪些


　　1、《石家庄市基本医疗保险特殊病病种认定表》一份；


　　2、二级及以上医疗机构医师开具的诊断证明书（盖诊断专用章）；


　　3、上述特殊病住院病历资料复印件（出院记录、手术记录、透析记录、三级医疗机构出具的病理报告或会诊病理报告及相关影像学报告等）；如无住院病历资料的，需提供加盖经治医疗机构医保科章的门诊病历资料复印件；恶性肿瘤如无病理报告的疑难病种，需具有认定资格的医疗机构组织专家会诊（两个及以上）确定是否符合，并同时在《石家庄市基本医疗保险特殊病病种认定表》上签字；


　　4、白底一寸近期免冠照片二张。


　　四、办理流程有哪些


　　1、符合上述六种特殊病需认定的参保人员，到参保地规定的具备特殊病认定备案资格的协议医疗机构医保科申领《石家庄市基本医疗保险特殊病病种认定表》。


　　2、由注册在本医疗机构的相关科室医师填表并签字，科室副主任及以上医师核实后签字认定。


　　3、患者携带上述资料及本人社保卡到具备认定资格的医疗机构医保科进行备案。


　　4、医疗机构医保科审核上述特殊病认定资料，核对患者身份，确认科室副主任及以上医师签字，对符合认定条件的给予备案。在《石家庄市基本医疗保险特殊病病种认定表》上签字盖章，录入患者社保卡信息进行特殊病备案，并打印《石家庄市医疗保险特殊病病种备案表》一式两份，粘贴患者照片，照片上盖医保科章；一份交患者留存，一份由协议医疗机构将相关资料自行保存。


　　5、参保人员完成认定备案后，持《石家庄市医疗保险特殊病病种备案表》到参保地规定的具备直接结算资格的医疗机构收费处，出示本人社保卡进行定点。


　　五、无法直接结算怎么办


　　各县（市）参保人员经本地医保经办机构备案定点在未开通直接结算医疗机构所发生的特殊病医疗费，患者本人现金垫付，到参保地经办机构按规定报销。


　　异地安置及外地长期居住人员的特殊病认定及结算方式仍按原政策执行。


　　六、定点变更怎样办理


　　按照《通知》，上述特殊病定点按本人选定时间，一定一年不变。定点到期后，特殊病参保人员持本人社保卡、《石家庄市医疗保险特殊病病种备案表》直接到具有特殊病直接结算资格的协议医疗机构收费处定点。


　　参保人员因病情需要变更上述特殊病种定点医院的，需要到原选定特殊病病种定点医院办理注销手续；先结清原定点医院特殊病种费用，结清费用后到原定点医院医保科办理注销手续，并由原定点医院出具《石家庄市医疗保险特殊病病种定点注销单》；次日持社保卡到新选定的特殊病直接结算资格的协议医疗机构办理备案手续。


　　认定特殊病一年内未发生相关医疗费用的，由参保地的医保经办机构对其特殊病备案进行统一封存管理，如需使用应携带相关资料到参保地的医保经办机构进行复审。其他特殊事宜由参保人员到参保地的医保经办机构提出申请并解决。


　　■文/河北青年报记者张蕾


　　■编辑/刘军


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