宜昌市定点医药机构


　　违规使用医保基金典型案例


　　（第二期）


　　案例十


　　西陵区刘某某


　　重复享受待遇案


　　2023年4月10日宜昌市西陵区医疗保障局收到宜昌市西陵区人民检察院下发的《宜昌市西陵区人民检察院检察建议书（鄂宜西检行公建〔2023〕）7号》，经查，患者刘某某2018年1月至2018年2月因外伤在宜昌市中心人民医院就诊，住院总费用12035.56元，基本统筹支付5000.00元。2020年6月《宜昌市西陵区人民法院于2020年6月1日以（2020）鄂0502民初153号判决书》，判定刘某某承担30%责任，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，具体处理结果如下：追回重复享受待遇3500.00元。


　　案例十一


　　伍家岗区死亡人员


　　违规享待案


　　2023年5月，伍家岗区医保局接到审计疑点数据，参保居民汪某死亡后发生门诊医保结算。经与相关部门核实，死亡人员汪某确存在死后于2022年9月11日等不同时间段在宜昌市白沙路社区卫生服务中心发生5笔门诊结算费用，共报销334.27元。经查医疗机构相关工作人员未按照有关规定核实患者身份，造成被他人冒名就诊结算。该行为违反《宜昌市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第三十三条管理规定，具体处理结果如下：


　　1.将违规使用的医保基金334.27元予以追回；


　　2.并约谈医疗机构负责人要求立即整改。


　　案例十二


　　点军区得康大药房


　　伪造处方案


　　在2023年城区定点医药机构门诊统筹专项检查中，发现点军区得康大药房存在“伪造处方、无处方、单次处方超量”等违规行为。宜昌医保部门根据《宜昌市基本医疗保障定点零售药店服务协议》（2023年版）第四十八条（第五款、第十款）、第五十条第三款及《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第十一条第三款之规定，具体处理结果如下：


　　1.追回该药店违规使用的医保基金114417.79元，解除该药店医保服务协议；


　　2.三年内不得重新申请医保定点。


　　案例十三


　　猇亭区医疗保障局


　　意外伤害追缴案


　　2023年11月16日，猇亭区医疗保障局收到区检察院《宜昌市猇亭区人民检察院检察建议书（鄂宜猇检行公建〔2023〕）8号》，检察建议书中提到居民王某某存在重复享受医保待遇问题，我局迅速组织工作专班对案件问题线索展开调查，通过调取案件相关资料，到医疗机构现场核实和主动上门与涉案人员核实情况，发现确实存在重复享受医保待遇，涉及违法违规使用医保基金7300.42元。根据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，具体处理结果如下：追回违规费用7300.42元。


　　案例十四


　　枝江市未执行实名就医


　　和购药管理规定案


　　2024年2月22日，枝江市医保局收到协助函，反映枝江董先福诊所为已故参保人谢某提供普通门诊就医、购药，共违规使用当阳市职工医保基金725.89元。经查诊所董某存在未核实就诊者身份信息，未执行实名就医和购药管理规定，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条第一款、第四十条第一款及《国家医疗保障局关于印发（规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法）的通知》医保发〔2021〕35号文件的规定，具体处理结果如下：


　　1.责令改正；


　　2.将违法所得的城工医保基金725.89元退回当阳市城工医保基金账户；


　　3.处违法金额3.5倍计罚款2540.62元的处罚。


　　案例十五


　　远安县鸣凤镇双泉社区


　　村卫生室违规使用医保基金案


　　2024年3月，发现该卫生室半年前，在接诊王某、许某等8名患者过程中，超量开阿莫西林胶囊、法莫替丁片、复方感冒灵颗粒等药并纳入医保门诊统筹结算，共造成医保基金损失436.34元的违法事实。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）第十一条相关规定，具体处理结果如下：


　　1.责令当事人立即停止违法行为，退回医保基金436.34元；


　　2.处损失金额1.5倍即654.51元罚款。


　　来源：宜昌发布、宜昌发布综合宜昌医保