医保支付改革是件大事儿。在不少保险公司乃至诸多媒体眼中，医保“保基本”了，商保机会就来了，这是“重磅利好”“倒逼改革”…要是把数据打通，甲乙目录之外再来个新的目录，更是躺赢…


　　讲故事可以，但别太当真，因为现实世界的运转远远比想象中更复杂。


　　比如，这些日子，在DRG/DIP落地和丙类药目录出台间的窗口阶段，出现了一个尴尬期，典型的就是很多想自己花钱用原研药的患者被夹在了中间…


　　同样被夹在中间的，还有保险公司。


　　“医疗费总额降了，百万医疗险赔得少了，没用了”，“保险公司不是不想赔，关键是DRG/DIP之下，医院开不出药，开不出处方”…


　　这就是当前医保改革中的一幕。


　　对于商业保险公司来说，如何做好医保“保基本”外的市场，可能远远比想象中更为复杂，需要对医保改革基本逻辑和其中的多方力量有着清晰的认知。


　　为啥要有丙类目录？又该怎样理解医保改革？丙类目录以及医保改革对保险公司又意味着什么？真的是“重磅利好”？还是“欲戴王冠，必承其重”？商保到底有没有机会？医保、医疗、药械、商保等等各方间，又有什么不切实际的期待和构想亟待对齐？


　　这都是摆在商业健康险今天和明天之间的大难题，一个都避不开…更不能等被动的“倒逼改革”，那时就晚了…


　　是故，必须点明问题一一剖析，行业要主动直面挑战。


　　近日“今日保·创新汇”2025系列沙龙首期活动上，来自学界、院方、药企、市场、咨询公司、直保公司、再保公司、中介公司、科技公司的16位资深人士，直面上述焦点问题，以深化医疗保障制度改革的整体目标与实施步骤为背景，针对当下若干热点，相互过招，纷纷亮出真观点…


　　除了DRG/DIP的靴子落地，还有的就是丙类目录了，这是当前医保甲乙目录之外的新事物，被医保、医院、药企和商保各方都给予极大的期待。


　　关于丙类目录的使命，坊间的声音不少，比如“给患者多点选择”“鼓励创新药发展”“为商业健康险发展‘留白’”…


　　但从更本源的角度看，有学者认为，这实际上是在“1+3+N”基础上梳理医保体系中各方关系的一角。


　　“1”，即构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”，即完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次的基本医疗保障制度体系；“N”，即引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等力量发挥作用。


　　有学者直言，目前医保体系中，现有制度层次间的关系冲突是非常大的；且，无论是“3”也好“N”也好，其内部也有很大的冲突。


　　内部的冲突，有个很典型的例子，就是惠民保。惠民保到底是政府多一点还是商业多一点？现在来看很拉扯，不明确。


　　如此，拉扯之间，影响了多层次社会医疗保障体系间的协同效率。


　　比如，医保基金的穿底问题，就是表面上“以收定支”而实际中“收支两定”导致的。原因，在于“收”和“支”本身就是两个不同的体系，各有各的驱动机制。


　　再比如，“基本医保保基本”是医保支付改革的共识，但问题又来了：什么是基本？个中的责任又该怎样去分清楚？有专家就畅想，医保能不能也像个人养老金一样，搞个三支柱？基本医保是第一支柱，职工互助和惠民保等是第二支柱，商业健康险是第三支柱。


　　要改变这一现实，事关医保治理能力建设，支付方式的改革自然就是绕不过去的坎了。


　　专业人士表示，要看到国家医保局在“1+3+N”基础上给出了5个发展方向：公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。其中最为关键和起到统领作用的，当是公平医保。


　　过去，医保目录通过清单的方式实现了公平医保，准确地讲应该是“平等的公平医保”，一个典型的特点就是，在医保体系中，普通人、中产乃至有钱人，待遇都一样。


　　但平等往往不是可持续的，因为平等往往会牺牲掉效率。就像前面说的那样，当前我们医保乃至医疗系统的一个问题，就是效率较低，无力扭转当前“负担能力越来越弱，挑战越来越大”的现状。


　　一个可持续的均衡的公平医保，或者学术点说，就是“分层适配的医保”，才是医保改革的目标。所以，我们便看到了医保局指导下的惠民保、DRG/DIP支付方式改革的全面落地以及即将出台的丙类药目录。


　　如此，某种意义上，丙类目录就是把以前分散的，由TPA领导的或者地方政府牵头的集体行动，变成统一的集体行动。


　　这是DRG/DIP、丙类目录，乃至未来的丁类目录等医保改革的一个根本逻辑。


　　各种新闻报道都说，控费是医保局的主要目标。


　　作为付费方的保险公司，自然也多持此观点。


　　有保险公司人士表示，不管是医院开的会，还是药企开的会，保险公司的影子都很少，即使到场了，也多沉默寡言。


　　还有人笑言，“医保支付方式改革，商保‘不为所动’，不过话筒递过来了，嘴上还是会说‘密切跟踪’，毕竟要是真的不关注这些，不知道什么是DRG/DIP，赚不了飞行检查的管理费…”


　　不过，相关学者表示，无论是国家医保局的设立还是深化医保制度改革，最本质的目的不是控费。


　　逻辑很直接：


　　医保局本身不是一个经营机构，纯粹的控费对其收益是非常有限的，更重要的目标是提高战略购买的价值。“用同样的钱买到更好的服务”，才是整个基本医保改革在当前增速放缓背景下的最大目标。


　　对此，有专家将整个医保改革的路径总结成九个字：


　　“腾空间、调结构、建机制。”


　　“腾空间”和“调结构”，这个很好理解：只有腾出来空间，才能把价值重新分配给更有效的服务。


　　“集采、医保谈判，都是‘腾空间’的动作，今年集采的最大问题，就是在落地的过程中，要给医患双方留出足够的选择空间。”


　　“‘调结构’方面，目前可能还没有很明确的机制，毕竟现在‘腾空间’还没有腾出足够的空间”


　　不过相比前六个字，最关键的是“建机制”。


　　有学者直言，很多研究把支付方式改革作为调结构的一个手段，但实际上更像是一个建机制的手段，其改变的是医患双方对疾病诊治过程中，获取剩余价值的激励机制。


　　比如，从按服务项目收费到按病种收费，就是从很明确的过程导向获取途径，变成结果导向过程，说大白话就是“在做得好的基础上，能够做得更便宜”，这就是一个激励机制的变化。


　　从整个医疗体系来看，就是医疗分工如何形成的机制问题。


　　事实上，无论是公立医院，还是私立医疗机构，再到支付端的医保、商保，这样的诉求各方都有。虽然是共识，但如果缺乏一个机制，必然就会出现“你进我退，我退你进”的这样一种大家交织在一起的局面。


　　这可能是当前医保改革底层逻辑之一。


　　前面说到，有些保险公司人士不太关注医保改革。


　　“医保改革这个事情，保险公司从来没参与，我们都是自己玩自己的，医保玩医保的。”


　　为啥商保公司不关心医保支付方式改革呢？


　　保险公司人士接着解释说，其实并非是真的不关注，而是因为在当前的医保支付体系下，所有的商业健康险都是补充型医疗保险。


　　补充型，意味着患者就医环节中的所有风控都是医保来做的，诸如哪个病种支付多少钱、哪些药可以进医院、哪些在医保目录内等等，商保都不需要去思考太多，都有医保“罩着”，只消针对医保目录内和目录外的药械做不同设计即可。


　　虽然说大树下面好乘凉，但有人“罩着”，也就意味着自主创新的空间被大幅压缩了，一个典型的体现，就是产品同质化。


　　有专家坦言，尽管拥有可观数量的营销队伍，但相比而言，人身险公司健康险产品的有效供给能力是偏弱的，2024年9700多亿健康险保费中，一半是重疾险，而重疾险的保费中，差不多80%、90%都是续期保费，新单贡献很少；剩下的一半，要么是百万医疗要么是惠民保，同质化很严重，而在医保控费背景下，被认为可以缓解DRG推行后中高端医疗消费不振的中端医疗险产品，其实很少。


　　而随着丙类药目录的推出，事情可能发生一些变化。


　　有声音认为，丙类药目录利好创新药，但头部保险公司专家表示，创新药的量很小，丙类药目录真正的点，或者说真正想的，是丙类目录下的所有支付，都由商保先行支付，之后再由医保报销。


　　这可能是最重要的变化：把商保推向了前台。


　　商保不是一直想“唱主角”吗？现在机会来了。但更重要的是，压力也来了。


　　因为风控的压力在保险公司这边。


　　试想，对于目前的商保而言，没了医保的防火墙，意味着将直面风险，那商保有应对这些风险的能力吗？可能很难。


　　有保险公司人士坦言，“确实是个机遇，但真正做的时候就发现不是那么简单，商保公司现在态度都很积极，但实际步子都很慢，甚至于没见向前跑。”


　　这是商业健康险和整个保险行业最大的挑战。


　　也就是说，丙类药目录为代表的医保支付改革，最终考验的是商保的定价和风控能力，有这个金刚钻，才能揽瓷器活儿。这意味着，在医保支付端改革的大背景下，商保要想有发展，就必须要能独当一面。


　　有专家表示，如果商保风控能力上不来，那丙类药目录之类的支付改革可不是什么“重磅利好”，搞不好保险公司反而会成为“提款机”。


　　有人说，“高端医疗险就应该舍弃门诊责任，都是‘转移支付’…而且现在看私立医疗机构薅保险公司羊毛也很厉害。”


　　对于这个支付端的潜在挑战，也有保险公司人士畅想，可能以后保险公司间也应该形成一些联盟，把行业的力量聚集起来去和医疗机构、药械方谈判，找到应对支付端风险的最优解。


　　“有一个期待是，丙类目录肯定会纳入一些很昂贵的药品，医保局对这些药企依然具备一定的话语权，有谈判优势。那丙类目录能不能够也和乙类目录一样有国谈？虽然丙类目录很贵，但也可以对价格进行谈判，这也是我们商保所希望看到的。”


　　但丙类目录的推出也有好的一面：医院开不出来、保险公司想保，但赔不到的原研药，能被“正名”了。


　　有精算专家表示，“今年9月要出的这个丙类目录会集中选择惠民保当中覆盖的一些比较昂贵的药品或治疗方式。尽管对商业保险公司来说，像百万医疗险等主流商业医疗险，一直都把医保目录外的药品纳入保障范围内的，但有了这个丙类目录，丙类目录里的产品就不会受到DRG费用的管控，患者使用这些先进治疗时才可能更具备可得性，才能够更加体现到我们商业保险的价值”。


　　基本医保保基本，过去的医保其实是啥都在保，在有限的资源下，这是不可持续的。因此，目前整个医保在做的就是“减法”，DRG/DIP是个典型。


　　当然也有人说，现在在医院买不到进口药了，这个不好。实际上进口药这些需求，就是医保回归“保基本”过程中，留出来给商保的市场空间。


　　另外，从医院角度看，在医保做“减法”的同时，也要琢磨琢磨如何补上支付端的缺口。


　　“现在很多医院都在开特需部，基本每年都会有100-200个或200-300个公立医院开新的特需部…虽然上海已经有13-16个医院特需已经取消了，只剩国际部，但其实是合并了。一方面是医院知道客户有高端医疗的刚需，另一方面医院现在也确实要增加收入。”


　　私立医院更是如此，有医院人士表示，“我们医院现在60%的都是医保收入，但现在发现医保局只给我们90%的支付，异地医保基本不支付，所以我们现在也面临很大的空缺。”


　　所以，在医保“保基本”的未来定调下，国际部、特需部的支付端就空了出来，医保撤退了，商保在医院眼中的价值自然就上来了。


　　“现在所有我认识的医生、主任、院长都来问我如何做中端医疗险，他们生怕保险公司把他们给落下。”


　　“基本医保只能维持公立医院的运转，要想过好，医院要看到和医保‘脱钩’的中高端医疗险的价值…我认为，‘以药养医’时代已经过去了，已经关了，‘以险养医’的时代来了。公立医院国际部搞不好能给商保打开万亿市场规模，中端医疗险将成为一个很重要的产品和支付载体…”


　　有专家说道。


　　但也有人表示，这些都是一二线城市中的需求，我国绝大部分人的支付能力只能买得起百万医疗险…


　　再看到，医保改革下，也需要商保来承担一些“责任”。


　　有保险公司人士说，国家医保局“十四五”期间的重点考核指标就是病人就诊的自付率划线27%，这是最关键最核心的KPI。


　　站在医保的角度，要实现这一目标，其实就仨选择：要么降医疗费“降低分子”，要么增加资金盘子 “做大分母”，要么找第三方帮忙。


　　提高医保筹资标准，现在来看是很难的；控费的措施，比如DRG/DIP等，也是有限的，且影响广泛。所以，还剩个选择，就是拉着商保一起来，把一些市场给商保，让商保多赔一点，因为商保的支付也不算个人自付。


　　故而有人说，“不管是丙类目录还是各类目录，它的所有动作都是希望围绕这个核心KPI减少个人的支付”。


　　如此，医患的需求，医保的责任分担，都是商保健康险的市场空间，尤其是中高端医疗险未来发展的空间。


　　公开信息显示，2023 年全国卫生总费用约9万亿元，其中个人卫生支出约2.5万亿元，占比达27.3%。


　　但一些保险人士也直言，商保和医保挂得太紧，不好，要各干各的，这样商保健康险才能真正成长起来…


　　“如今医保改革，对商保其实是个发展的机会，但现在保险公司对于健康险尤其是中高端医疗险，还在犹豫，还在徘徊，这对行业来说不是件好事儿。”


　　不过，这里面可能有更深层次的问题。比如，医保、医院、药械、商保，四者间到底是怎么看待对方的？


　　有人说，美国联合健康CEO被刺，是商业化、市场化过度导致的，进而开始反思起来。


　　但实际上，我国多层次社会医疗保障体系中，商业健康保险参与的比例较低，核心问题是市场化不足，大家也都看到，目前是在积极推进市场化。


　　当然，大家也表示，不能迷信市场能解决所有问题。


　　事实上，商保也并非无所不能。商业健康险作为多层次医疗保障体系的重要补充，发展空间肯定是巨大的，但是有边界的，需要避免对商保不切实际的期待。


　　一保险公司人士说：


　　“近期和一些领导沟通，对方开门见山，‘希望你们真金白银投进来，先别考虑亏钱不亏钱，就算短期亏钱，但长期都给到支持，你们保险公司能赚回来的。’真能赚回来吗？这点我是打问号的，不好讲。”


　　所以，在商言商，保险公司一定是立足于可持续经营的，保险公司怎么敢拍着胸脯说未来能把短期的亏损弥补回来？至少目前来看仍存在疑虑。


　　“比如创新，其实是个很难解决的问题。理论上医保大数据确实能带来质的改变，但是否是立竿见影的？谁也不敢打包票；再者，从产品精算的角度看，医保大数据只是费用结算方面的数据，产品创新更核心的医疗健康数据，可能还需要把医疗健康服务相关领域的数据结合起来才行…只能说有什么数据，先用着，一步一步走。”


　　又比如，各家保险公司都希望能拿到医保数据，因为这样无论是在产品设计还是理赔结算，亦或是健康管理服务方面，都能实现一个很大的飞跃。


　　但站在医保的角度看，一方面数据是个很敏感的东西，因为里面涉及了太多的个人信息；另一方面，把数据给了商保，医保也会面临商保“短期亏钱，长期能赚回来”的难题：数据给你了，事儿到底能不能办好？尤其是健康管理、患者行为管理，短期看不到效果，让医保心里也没谱。


　　折腾到最后，医保只能说“数据我有，可以给，但商保必须做‘眼见为实’的贡献，赚钱的事往后稍稍”，然后商保又犯了难，像之前说的那样，“短期的亏损，以后能不能赚回来，咱也不知道”…


　　其实医疗、商保间也存在相互“错位”的期待，本质上还是各方对对方的理解上存在信息鸿沟。有人坦言，“商保公司和医疗体系互相间的了解是非常非常匮乏的，以至于每次开会，都是你说你的我说我的”。


　　有保险公司人士就表示，医院对保险公司的“误解”也很大，和医院合作进行产品开发，听起来挺好的，但实际上经常出现“一款保费300块的产品，既要…又要…还要…更要…”的局面。保险公司说，不行，这点保费很难办。医院又说了，你们保险公司不是很赚钱的嘛…


　　所以，医保也好，医院也好，保险公司也好，其实三方都互有诉求，但因为医保体系、医疗体系和精算体系，各个都是极为复杂的，这就导致了相互间的理解困难，总是认为对方“神通广大”“无所不能”。


　　“我们商保其实非常希望融入到里面去的，也愿意为此而买单，基于国内如此庞大的医疗支付，我们想进来，但往往摆在我们面前的困难重重，第一步连身份识别都做不了，这是摆在我们面前非常大的困难。”


　　“现在我们在搞‘医保+商保’结算平台，提供‘直赔服务’为卖点的创新产品，用领导的原话说‘要实验新物种，看是否能形成降维打击’…这是医保方面的一个期待，但我们可能做不到：各家医院有各家医院的系统，整个结算体系是完全割裂的…再说了，仅靠一站式的支付服务为卖点，也是不可能形成爆款的…锦上添花比不上雪中送炭，从竞争角度看，这不是真正的产品创新，没有足够的护城河。”


　　“我听说，丙类目录好像没有我们保险公司的参与，商保目录项目应该有几家商保公司参与…总之这方面商保的参与度非常低。如果有了自己的商业健康险目录，保险公司在开发一些长期产品时，风控端管理会更加好一些。”


　　这可能是在医保改革、丙类药目录外，更需要去解决的问题。


　　这不是保险公司一方能搞定的，必须三方一起来，才能有实质性进展。


　　“强化医保数智赋能、创新支付等措施，推动商业健康保险与基本医保错位发展。”


　　去年10月末医保局领导在“支持商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设工作座谈会”上的这番强调，反映出医保部门希望促使商业健康保险在多层次医疗保障体系中承担更多的责任，并为商业保险机构的产品创新提供更多的市场空间。


　　可以想象，两个支付方在实现共赢的愿景下，仍将在相当长的时间中，彼此进行的博弈和妥协。


　　再看医院、医药两方。


　　作为服务提供方的医疗机构，则更多的希望商业健康保险能在医保支付改革后，缓解医患间需求与供给的矛盾，在治疗所需的前提下，让不同消费需求、消费能力的患者都可以得到满意的医疗服务。


　　更为重要的是，与门诊、住院和手术患者相比，体量更庞大的消费需求来自私人医疗、健康促进、慢病管理、院后康复和延续照护等，这是老龄社会背景下，长寿时代的来临给医疗健康消费带来的巨大市场，也是医疗机构开辟院外医疗健康服务市场的重点内容。


　　如果能与商业保险合作，通过创新保险产品建立合理的交易结构和高效的消费体系，既能充分挖掘医院的服务资源，提高盈利能力，也会为商业保险客户提供良好的保险消费体验，同时也能一定程度上，改善社区医疗卫生体系能力不足，医保又不可覆盖，而导致的预防性医疗健康消费效率低下、供给不足的现状。


　　对医药企业而言，同样也不希望与保险的合作仅局限在恶性肿瘤、罕见病治疗等所谓特药上，对重大疾病有预防性治疗意义的长期依赖性用药同样是一个巨大的消费市场，药企也希望可以通过用药管理、风险评估、效果评价等，从平滑受众群体重大疾病风险曲线上获得新的溢价。


　　以上，半天的研讨，看似围绕着DRG、丙类目录等医保支付改革带来的新话题、新现象，保险从业人士所表现出的漠然、牢骚、兴奋与焦虑等众生相。


　　其实真正值得商业保险机构及医疗医药行业聚在一起，广开思路的应是：


　　社会人口年龄结构急剧变化中，社会医疗保障制度改革的政策背景下，消费受众对疾病、养老等未来的焦虑，其医疗健康消费意识和行为在发生改变。


　　尽管以“治疗”为中心的临床思维仍将在一定时间内存在，但医疗机构已经不得不在医保DRG、“健康医院”转型和受众消费结构变化带来的三重压力下做出应对，表现在大力发展康复医学科、慢病管理门诊、健康管理科、运动门诊、远程门诊和老年医学科等方面。


　　这些都应促使健康保险的经营管理者们开启新的思考，准确地说是回归到原点：健康保险既是金融工具，也是医疗健康消费的另一种“产品形态”和“营销模式”。


　　我们不能固守健康保险的金融消费属性，仅通过风险共济为部分概率性医疗健康事件做出经济补偿的经典商业逻辑，健康保险更可以是覆盖疾病预防、治疗和康复完整服务路径的支付方式，并通过对预防性医疗健康消费的引导和激励，管理健康风险，从而降低支付方、服务方和受众三者间的交易成本，让三方交易结构成为可持续的稳态。


　　当中国的商业健康保险可以充当更多医疗健康消费的入口时，当更多的医疗健康花费能先转化为保费时，可能逾两万亿的小目标就在眼前——医疗健康消费市场。


　　回到这次活动的主题，我们需要重新理解商业健康保险在深化医疗保障制度改革中的新位置，但这并不是医保给我们“腾出的空间”，也不是医疗和药械为我们“调出的结构”，是我们清晰了医疗健康与金融保险的本质，给自己选择的角色定位和责任担当。


　　我们有理由相信，中国的商业健康保险会在多层次医疗保障体系中发挥不可替代的关键作用，在深化医保改革的过程中，商业健康保险将努力推动一个以“鼓励风险减量”为目的的机制的建立，而不是“控费”下的报销。


　　那将是一个各方皆“因防病而获利，因治病而公益”的机制。


　　这是医保“赋能”商保的重点所指，是二者“错位”发展的方向所在，也应是来自社会保障研究领域的与会学者所言的“建机制”的真正内涵。