荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员包有刚、章勋锐、周青）笔者昨日从保康县医保局获悉，为严防参保人员在发生有第三方责任的意外伤害事故后挤占、套取医保基金，今年以来，保康县医保局以完善意外伤害责任核查机制工作为切入口，持续加大调查力度，不断推进医保基金监管规范化、专业化，全力守好了保康群众的“看病钱”、“救命钱”。


　　通过线上线下严谨核查，截止目前，该局共核查确认应当由第三方承担伤害责任的意外伤害人员16人次，拒付医保基金约20余万元，有效维护了医保基金安全。


　　通讯员供图


　　据悉，近年来，保康县医保局相继将城乡居民医保、职工医保意外伤害报销由定额报销调整为纳入基本医疗保险报销，参保人员意外伤害责任核实也由第三方保险公司核实变为由医保部门核实，执行政策后，医保基金监管的责任与压力进一步加大。


　　同时，意外伤害本身致伤原因复杂，可能存在人为隐瞒由第三方责任导致的受伤原因，对意外伤害调查取证增加了许多困难，也为医保基金监管带来了新的风险挑战。


　　为解决意外伤害住院病人的调查取证难的问题，为进一步优化医保服务，提升参保患者的获得感和满意度，该局通过严把“三关”强化了意外伤害责任核查。


　　严把“准入关”，健全首诊医生责任制。该局严格要求县域内首诊医师收治意外伤害住院患者时，要仔细询问患者或家属外伤经过，在病历中如实详细记录患者受伤经过，医院盖章并进行外伤登记，及时填写上传《意外伤害核查表》，从制度上严把准入关。如因首诊医师故意隐瞒意外伤害第三方责任，发生医保报销，报销费用明确由医疗机构自行承担，同时按照《医保服务协议》追究首诊医生的相关责任。


　　严把“签字关”，完善外伤患者承诺制。该局要求患者或委托人申报意外伤害医保补偿时，必须对意外伤害无第三方责任作出书面承诺，如实填写外伤时间、地点、原因、经过并签字确认，严把承诺关。如有第三方责任人赔付医药费承诺退回统筹基金支付的费用；否则，除追回统筹基金支付的费用外，将交由公安机关追究当事人的法律责任。


　　严把“审核关”，细化线上线下核查制。对于在县域外收治申请意外伤害医保报销的事故案例，该局在收到患者申请后，首先由工作人员电话核对，详细询问患者发生外伤的具体经过，对患者前后表述不一致、含糊不清等等高度存疑的案例，组织人员采取医院调查、现场调查、入户调查、以及检查门诊病历和入院记录等手段全面了解患者致伤原因。


　　除了通过询问患者本人以外，该局还注重向患者亲友以及事故目击者调查取证，采取正面了解与侧面调查相印证相结合的方式，排除第三方责任人，确保调查结果真实有效。


　　保康县医保局相关负责人表示，下一步，该局将不断聚焦参保群众在医保领域的各项需求，以当好服务群众“店小二”和做好医保基金“守门人”为出发点，探索更多管用有效的意外伤害核查工作路径，提升核查工作的准确性、时效性和权威性，切实维护参保患者群众合法权益，减轻群众就医负担。