今天下午，中山市医疗保障局举行新闻发布会，介绍即将于12月1日实施的《中山市职工医疗保险办法》《中山市城乡居民医疗保险办法》有关情况，并由该局党组成员、副局长梁国暖、王放，市医保局待遇保障科科长区燕红回答了记者提问。


　　记者了解到，上述两个《办法》实施后，进一步扩大了中山医疗保险的参保范围，职工医保最高支付限额近160万元，城乡居民最高支付限额也超过100万元，真正实现“百万”医疗。


　　22年来较好满足群众医疗保障需要


　　中山市医保局党组成员、副局长梁国暖介绍，中山市自1999年启动医疗保险制度并不断完善，到2010年已建立了城乡一体化医疗保险制度，其主要特点是职工和居民同缴费同待遇、同单位同险种，一个险种两个层次。第一层次为基本医疗保险，是医疗保险基本层次；第二层次为补充医疗保险，是基本医疗保险的补充层次，满足参保人较高层次医疗保障需求。由基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险、医疗救助等基本制度组成的，覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系不断完善。截至2021年8月，中山基本医疗保险参保人数为294.27万人，补充医疗保险参保人数为29.61万人，生育保险169.76万人，较好地满足了人民群众医疗保障需要。


　　梁国暖介绍，2019年1月中山市医疗保障局组建成立后，不断深化中山医保制度改革，参保覆盖面进一步扩大，大病保险、医疗救助制度进一步完善，待遇保障水平持续提升，多层次医保体系逐步健全，协同推进“三医联动”改革，确保医保资金合理使用、安全可控，积极做好新冠肺炎疫情防控医保保障，推动健康中山建设，优化医保公共服务。根据国家和省有关文件精神，职工和城乡居民实行分类保障政策，该局对实施了11年半的城乡一体化医疗保险制度进行了拆分，2021年9月6日市政府印发了《中山市职工医疗保险办法》《中山市城乡居民医疗保险办法》，将于2021年12月1日起施行。


　　参保范围将进一步扩大


　　中山市医保局党组成员、副局长王放介绍了新政策带来的变化。除缴费标准发生变化外，新政策的主要变化还有：


　　第一，实施分类保障，调整制度框架。实行职工和城乡居民分类保障。职工医疗保险包括职工基本医疗保险和职工大病保险，其中职工基本医疗保险分统账结合职工基本医疗保险和单建统筹职工基本医疗保险两种制度类型。用人单位可为其职工分别选择参加统账结合或单建统筹。城乡居民医疗保险包括城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民补充医疗保险。


　　第二，扩大参保范围，保障全民参保。新政进一步扩大了中山医疗保险的参保范围：一是非本市户籍在本市灵活就业人员可以参加中山职工医疗保险，二是在本市就读的全日制教育基础教育学生（幼儿园至高中）和持本市居民居住证人员纳入城乡居民基本医疗保险参保范围。


　　第三，调整缴费方式，实行按年缴纳。城乡居民基本医疗保险费由医疗保险费征收部门按年征收，每年9月1日至12月31日为下个医保年度的集中参保缴费期，次年1月1日至12月31日为待遇享受期，实现城乡居民缴费方式与国家一致，以解决按月缴费时参保人因没有存足医疗保险费和未扣缴成功享受不到医保待遇的问题。


　　相关链接：新政缴费标准


　　1.职工缴费：按照省要求调整中山职工基本医疗保险的缴费基数，由本省第二类片区上上年度全口径从业人员月平均工资的60%调整为用人单位缴费基数为本单位全部职工月缴费工资总额，职工个人缴费基数为本人月工资收入。个人缴费基数上下限为职工月平均工资的60%-300%。


　　统账结合职工基本医疗保险总费率为7.8%（含生育保险），其中用人单位基本医疗保险费率为5.0%，个人费率为2.0%，生育保险费率为0.8%；单建统筹职工基本医疗保险总费率为4.0%（含生育保险），其中用人单位基本医疗保险费率为2.5%，个人费率为0.7%，生育保险费率为0.8%。


　　2.居民缴费：按照省要求调整中山城乡居民医保的缴费基数，与本市城乡居民人均可支配收入挂钩。缴费基数由本省第二类片区上年度全口径从业人员月平均工资的60%调整为本市上上年度城乡居民人均可支配收入，城乡居民、持居住证人员个人按缴费基数1.4%的费率缴纳，同时优惠学生缴费，学生个人缴费费率优惠近30%（个人缴费费率从1.4%降低到1.0%）。市、镇街两级财政各按缴费基数0.6%的费率给予补助。


　　问：


　　新职工医疗保险办法中，同一个用人单位可以参加两个不同的险种类型吗？


　　答：可以的。中山原医疗保险参保类型单一，同一个参保单位内所有人员只能参加相同险种的参保形式，随着社会发展，逐渐难以满足企业在医保领域的多样化需求。新职工医疗保险办法用人单位可为其职工选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。灵活就业人员可以个人身份选择参加统账结合职工医保或单建统筹职工医保。


　　同一用人单位的职工、灵活就业人员和达到法定退休年龄未达到规定缴费年限已办理按月缴纳职工基本医疗保险费的人员，选定参保类型后1个医保年度内不得变更。谢谢。


　　问：新职工医疗保险办法中，用人单位缴费费率是一步到位还是逐步提高的？谢谢。


　　答：为做好“六稳”工作，落实“六保”任务，减轻中山企业负担，保障政策平稳过渡，经省同意，用人单位缴费费率设过渡期。在2027年前，费率从低到高逐步提高，灵活就业人员等以个人身份缴费的人群也同步实施。


　　第一阶段为2021.12.1-2024.12.31，共三年；第二阶段为2025.1.1-2026.12.31，共两年；第三阶段为2027.1.1以后。统账结合职工医保和单建统筹职工医保费率过渡如下：


　　统账结合职工医保（含生育保险）总费率由6.8%到7.3%再到7.8%，其中用人单位基本医疗保险（含生育保险）费率由4.8%到5.3%再到5.8%。


　　单建统筹职工医保（含生育保险）总费率由3.8%到3.9%再到4.0%，其中用人单位基本医疗保险（含生育保险）费率由3.1%到3.2%再到3.3%。


　　问：目前中山医保政策中设有门诊基本医疗保险这个险种，需要参保人另行参保缴费，可以在镇街医院或者社区卫生服务中心、卫生站门诊就诊报销，请问新医保政策还设这个险种吗？原有的门诊待遇还有没有保障？在管理上是怎么规定的？谢谢。


　　答：


　　职工和城乡居民医疗保险办法中将门诊基本医疗保险并入基本医疗保险，直接在新政策中增加普通门诊统筹待遇，政策实施后参保人无须另外缴费，即可享受普通门诊统筹待遇。


　　“两个办法”的实施，建立和完善了普通门诊分级诊疗和转诊制度：参保人因病情需要，从社区定点医疗机构转诊到相关联的镇街级定点医疗机构就医的，享受社区定点医疗机构同等待遇；再从镇街级定点医疗机构转诊到本市直属（含直管）定点医疗机构就医的，享受镇街级定点医疗机构同等待遇。也就是说办理转诊手续在上级定点医疗机构就医报销待遇更高了。


　　问：职工医疗保险办法解决了中山职工缴费年限的历史问题，那缴费年限是如何规定的？有没有设过渡期？


　　答：《中山市职工医疗保险办法》规定，中山参保人达到法定退休年龄，职工医保累计缴费年限男职工缴费满30年，女职工缴费满25年且在中山参加职工医保实际缴费年限累计满10年，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按照规定享受退休职工基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的可按月或一次性缴纳不足月份的职工基本医疗保险费。


　　男职工医保缴费年限设定过渡期。从新政策实施至2025年底，男职工和女职工医保缴费年限统一定为累计满25年且在中山参加职工医保实际缴费年限累计满10年。2026年1月1日起至2030年1月1日，男职工通过逐年均衡调整缴费年限，用5年时间过渡至30年缴费年限。在上述基础上规定了统账结合职工基本医疗保险的缴费年限，参保人在本市实际缴费年限累计满10年的，退休后按规定享受退休职工统账结合职工基本医疗保险待遇。谢谢。


　　问：新的职工医疗保险办法中，对退休人员待遇方面有什么政策倾斜？这次医保政策调整，参保人的年度最高支付限额有提高吗？


　　答：提高退休人员的待遇，同样入选2021年中山市十件民生实事。新政策对退休人员有以下4个方面的倾斜待遇：一是达到法定退休年龄且符合规定缴费年限的退休人员不再缴费，享受退休人员的医疗保险待遇；二是退休人员可享受年度最高支付限额，即统账结合为上上年度职工年平均资的12倍、单建统筹为上上年度职工年平均工资的8倍；三是符合规定的退休人员住院（含日间手术）、门诊（含普通门诊和门诊特定病种）基本医疗保险统筹基金支付比例在职工基本医疗保险支付比例的基础上提高2个百分点，四是统账结合退休人员的个人账户按每月100元划拨。


　　医保政策调整，参保人的年度最高支付限额进一步提高。目前职工医保最高支付限额为122万元。新政策实施后，职工医保最高支付限额近160万元，城乡居民最高支付限额也超过100万元，真正实现“百万”医疗了。


　　问：新职工医保办法对门诊共济保障机制做出了新的规定，同时也改进了个人账户计入方法，请问在个人账户方面有什么新变化？


　　答：


　　医保基金为统账结合职工医保参保人建立个人账户。新政策在个人账户方面有以下几点调整：一是调整了个账计入标准，在职参保人、达到法定退休年龄未达到规定缴费年限已办理按月缴纳统账结合的参保人，其个人账户由职工基本医疗保险基金按个人缴费基数的2%逐月计入；统账结合退休人员其个人账户由职工基本医疗保险基金按定额逐月计入，按每月100元的标准计入。二是扩大了支付范围，个人账户可支付配偶、子女、父母的费用，支付退休一次性缴纳的基本医疗保险费，支付商业健康保险费等。


　　问：在中山医疗保险一体化时期，参保人在本市建立城镇职工养老保险关系期间以居民身份参加基本医疗保险的，其缴费年限本不能累计入职工缴费年限的，请问这些参保人可以通过补缴累计职工缴费年限吗？按什么标准补缴？


　　答：可以补缴后累计职工缴费年限。自2010年6月至2021年11月期间，在本市按月领取社会养老保险待遇或以个人身份参加本市城镇职工养老保险的人员，且以城乡居民身份以1.5%的费率逐月缴纳基本医疗保险的，在新政策实施后1年内根据本人需要可按2021年11月份的本市基本医疗保险缴费基数（即3940元）1%的费率，一次性补缴以居民身份参加本市基本医疗保险全部月份的基本医疗保险费，补缴月份可累计为本市单建统筹职工医保缴费年限。此项措施的目的是让更多参保人通过补缴方式增加其达法定退休年龄后享受职工医保退休待遇的机会。


　　文/广州日报·新花城记者：姜永涛 通讯员 欧泽鹏


　　图/广州日报·新花城记者：姜永涛 通讯员 欧泽鹏


　　广州日报·新花城编辑：杨洪权