大连市


　　职工医保门诊共济保障


　　从元旦落地实施以来


　　已经“满月”


　　新政实施后


　　门诊报销有哪些变化？


　　到医院就诊


　　有哪些需要注意的地方？


　　近日


　　“大布”到医院进行了探访


　　职工门诊报销待遇提高


　　市民程女士患有慢性胃肠炎，每年都要做一次胃镜检查。当她来到大连医科大学附属第一医院，发现原本需要自己全部承担的检查费，现在能报销300多元。


　　程女士说：


　　原来在门诊做胃镜1000多元都得自己负担， 以前还有朋友建议我住院检查，能省钱，现在在门诊就能报销了，切实感觉到了政策的利好。


　　门诊报销待遇的提高


　　得益于职工门诊统筹保障新政


　　带来的几个变化


　　↓↓↓


　　门诊报销金额更多了


　　改革前


　　职工医保普通门诊统筹每季度最高报销180元，一年最多720元。


　　改革后


　　年度基本医保统筹基金支付上限提高到1.2万元，门诊报销比例也更高了。


　　门诊报销范围更广了


　　改革前


　　参保人只是在基层医疗机构门诊费用可以报销。


　　改革后


　　参保人在二级、三级医院门诊进行检查、化验、用药等医保支付范围内的费用也可以按政策进行报销。


　　对特殊疾病给予政策倾斜


　　对传染病和精神疾病专科医院不按级别设定待遇标准，而是执行一致的最高报销标准：年度累计起付标准300元，在职人员的报销比例为70%，退休人员为75%。


　　职工医保门诊报销待遇表


　　职工医保门诊能报销多少钱？


　　可看看结算单


　　新政实施之后，大连医科大学附属第一医院在一楼大厅专门增加咨询窗口，解决职工就医遇到的各类问题。


　　该院医保物价部门相关负责人介绍


　　就医患者咨询较多的是报销方式、报销比例、慢病患者医疗保障待遇等。


　　为了更加直接地服务广大参保患者，该院还利用信息化手段在门诊收费凭条上增加了自付比例一栏。根据具体比例可查看药品、器械是否可以报销，及报销比例。


　　如常规乙类目录药品（非集采产品），个人先行自付比例为10%，结算单比例显示则为0.1，即需参保患者个人先自付10%，其余的90%可纳入医保报报销范围，并根据就诊医疗机构的不同，享受相应的报销比例，在该医院，超过起付标准以上的部分，医保范围内报销比例为在职职工50%、退休职工55%。


　　职工医保门诊报销


　　需要办理哪些手续？


　　没有按时缴纳职工医保


　　能享受门诊报销待遇吗？


　　去社区医院开药


　　需持上级医院的诊断证明吗？


　　同时


　　针对当前咨询较多的


　　职工医保普通门诊统筹保障待遇等


　　医保热点问题


　　大连市医保部门进行了解答


　　↓↓↓


　　Q


　　满足报销条件，是直接报销还是需要递交资料到医保部门自行报销？


　　享受普通门诊统筹待遇无须申请，但须持本人的医保电子凭证或社会保障卡就医购药，满足报销条件的，医保系统自动结算。


　　有部分患者在就医时通过医院微信小程序缴费，因为这部分费用没有通过医保系统结算，故不能计入门诊统筹。


　　大连市医保部门提醒参保患者，可通过医院的缴费窗口或医院的诊间结算功能办理。


　　Q


　　起付标准是每次就医都要达到相应额度吗？


　　参保人员在一个自然年度内在各级医院多次就诊，不是每次都需要个人承担起付标准以下的医疗费用，而是多次累计计算年度起付标准，医保系统会自动记录，累计达到对应级别医院年度起付标准以上的费用，医保就会开始报销。


　　以职工医保参保患者王某


　　一年内多次门诊就医为例：


　　王某在一级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用（以下简称医疗费用）200元，未超过起付标准，全部由个人自负；


　　王某第二次又在一级医院就诊发生医疗费用300元，第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准300元（第一次200元+第二次100元），第二次在一级医院就诊发生的起付标准以上的200元费用按照70%（在职人员标准）报销140元；


　　王某第三次在大连医科大学附属第一医院就诊发生医疗费用1500元，个人需要继续负担医疗费用至该医院起付标准1000元（第一次和第二次合计300元+第三次700元），超过该院起付标准以上医疗费用为800元（1500元-700元），按照50%（在职人员标准）报销400元；


　　王某第四次在任何一所定点医疗机构内就诊时，均不需要再负担起付标准费用，直接按比例报销医疗费用。


　　Q


　　异地就医可以享受职工医保门诊报销吗？


　　办理异地安置备案的职工医保参保人员，在备案的长期居住地区可按本市待遇标准享受职工医保普通门诊统筹待遇。


　　异地临时外出就医的参保人员，在就医地暂不享受职工医保普通门诊统筹待遇。


　　Q


　　哪些医疗费用普通门诊统筹可以支付？


　　参保人员因病在普通门诊统筹定点医药机构发生的医保目录内的药品、检查、治疗等费用均可按政策享受普通门诊统筹报销待遇。


　　Q


　　没有按时缴纳职工医疗保险费的参保人员，能享受门诊报销待遇吗？期间发生的医疗费用能够累计到门诊统筹的年度起付线吗？


　　职工医保参保人员出现中断缴费情形时，在断缴期间是不能享受普通门诊统筹待遇的。同时，期间发生的医疗费也不会进行起付标准的累计。


　　社会保险法规定


　　参保人应按时缴纳医保费，同时享受医疗保险待遇，这是参保人的权利和义务。中断缴费的参保人员在断缴期间是不能享受医保待遇的，继续缴费后，在缴费次月可以继续享受医保待遇。


　　这里也提醒在职人员（包括灵活就业人员）要关注自己的医保缴费账户，确保按时足额缴纳保费。这样在需要报销的时候，才能享受到医疗保险的报销待遇。


　　Q


　　患慢性病患者到社区卫生服务中心就医必须有上级医院的诊断证明或者出院小结吗？


　　不需要。但要符合卫生健康部门的有关要求，因病就医，开具与本次疾病有关的检查（检验）项目及药品。


　　根据卫生健康部门制定的《诊疗规范》《处方管理办法》等有关规定，定点医疗机构应当按照诊疗规范及药品说明书适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等有关要求，为患者合理检查、合理用药、合理治疗，不得开具与疾病无关的检查及药品。


　　来源：大连发布