医疗保险事关我们每一个人


　　是每个参保人的医疗保障


　　国家医保信息平台


　　于11月1日


　　在我市成功上线


　　住院起付线政策


　　异地就医政策


　　门诊特定病种政策


　　……


　　都有哪些最新的调整？


　　针对市民关注的热点问题


　　小编进行了梳理


　　下面就一起来看一下吧


　　住院起付线政策


　　问：针对癌症住院这类疾病是否有什么惠民政策？


　　答：我市基本医疗保险参保人员，各类癌症患者因癌症手术或放化疗在我市住院的，年度首次起付标准按照参保类别对应的住院起付标准政策执行，第二次及以上起付标准为零（非因癌症手术或放化疗住院除外）。


　　问：有的患者一年内要多次住院，花费金额较大，这方面是否有什么政策呢？


　　答：我市基本医疗保险参保人员在本地、异地发生的住院次数（含生育住院），均累计计入当年住院次数。当次住院的起付标准，按照参保类型规定的当次本地或异地就医起付标准政策，对应当年度累计住院次数计算。参保患者年度内以不同参保类型住院的次数累计计算。


　　异地就医政策


　　问：参保职工未在本地办理转院手续，临时外出在外地就医且没有办理相应的备案，发生的费用还能报销吗？


　　答：我市职工基本医疗保险参保人员，自行异地就医但未办理自行异地就医备案的，基本医疗保险、职工高额补充保险、公务员医疗补助的待遇标准较已办理自行异地就医备案的待遇标准下调5%，起付标准为1500元/次。


　　问：对于城乡居民未办理备案的，医保是否有同样的政策呢？


　　答：我市城乡居民基本医疗保险参保人员，已办理自行异地就医备案的，住院所发生的政策范围内费用，统筹基金支付比例为40%，起付标准为2500元/次；自行异地就医但未办理自行异地就医备案的，住院所发生的政策范围内费用，统筹基金支付比例为35%，起付标准为2500元/次。城乡居民大病保险按照我市正常大病保险报销比例支付。


　　门诊特定病种政策


　　问：2021年门诊特种病新出台了文件，门诊慢病政策发生了整体变化，具体有哪些呢？


　　答：修改内容：


　　1.将门诊大病和门诊慢病修改为Ⅰ、Ⅱ类病种进行管理。明确了Ⅰ类中各病种待遇可以兼得，参保人按照认定的病种限额分别结算；Ⅰ类和Ⅱ类病种待遇可兼得，参保人按照认定的病种限额分别结算。


　　2.调整起付标准。Ⅰ类病种起付标准为500元/年；Ⅱ类病种起付标准为125元/季。


　　3.门诊特定病种待遇从审批通过的当日起享受。


　　4.调整部分病种为即时审批。恶性肿瘤放（化）疗和非放（化）疗、尿毒症透析治疗、器官移植后抗排异治疗、血友病、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、普通结核病、耐多药结核病、血管支架术、冠心病（限“冠状动脉旁路移植术”）、精神病、慢性乙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征可以即时审批办理。


　　新增内容：


　　1.新增认定标准。糖尿病病种中，增加了Ⅰ型糖尿病的认定标准：Ⅰ型糖尿病18周岁以下（含）须提供三级以上医疗机构系统治疗病历。


　　2.新增病种。新增了慢性丙型肝炎（口服抗病毒药）、慢性乙型肝炎、普通结核病、耐多药结核病、慢性心力衰竭、获得性免疫缺陷综合征。


　　问：油田参保职工因为长期在矿区工作，周围只有一些基层医疗机构，这些机构是否可以作为门诊特种病的定点医院呢？


　　答：我市享受门诊特定病种待遇的参保人员，可在我市医保定点的基层医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）、二级医疗机构、三级医疗机构内同时各选1家，作为本人门诊特定病种日常诊疗、用药的定点医疗机构，基层医疗机构支付比例与二级医疗机构相同（5种特定病种除外）。


　　五种慢病（糖尿病、高血压、脑血管病、冠心病、冠心病支架术后）报销比例为：三级医疗机构在职80%，退休85%；二级及一级医疗机构在职85%，退休90%。居民报销比例：三级医疗机构70%，二级及一级医疗机构75%。即下沉的五种慢病在社区卫生服务机构报销比例比三级医院提高5%。


　　问：参保患者因为忘记开药，是否会被取消门诊特种病的资格？


　　答：不再执行“已享受门诊特定病种待遇的参保人员，连续12个月未发生门诊特定病种费用的（住院治疗期间的除外），暂停其门诊特定病种待遇”的规定。


　　问：新系统上线后，门诊特种病待遇是否有什么变化？


　　答：我市享受门诊特定病种待遇的参保人员，在住院治疗（含家庭病床）期间，可同时享受门诊特定病种待遇。


　　“两病”门诊政策


　　问：我市的“两病政策”有哪些？


　　答：凡参加我市城乡居民基本医疗保险，需长期采取门诊药物治疗的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者都可以享受该政策。“两病”患者门诊用药与门诊统筹起付标准合并执行，累计100元/年。在门诊统筹300元/年的基础上，高血压患者门诊用药限额增加到450元/年，糖尿病患者门诊用药限额增加到600元/年，当年费用不结转使用。同时患有糖尿病和高血压的患者，门诊费用限额增加到600元/年。“两病”患者在享受“两病”门诊用药保障待遇期间，“两病”门诊用药与门诊统筹用药医保基金支付政策范围内费用的比例统一为60%。


　　问：新系统上线后，“两病”患者有什么新的变化吗？


　　答：取消城乡居民医保“两病”政策的购药单位备案管理制度，享受“两病”待遇人员可自由在我市医保定点基层医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行购药，并享受“两病”待遇。


　　长期护理保险政策


　　问：我市目前已开通长期护理保险，哪些人可以参加？如何享受？长期护理保险可以提供哪些服务？


　　答：参加盘锦市职工基本医疗保险的在职职工（含灵活就业人员）和退休人员能够参加长期护理保险。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经申请通过失能等级评估认定的失能参保职工，可按规定享受相关待遇。


　　参保人可以选择机构内护理或居家上门护理，机构内护理支付比例为70%；居家上门护理支付比例为80%。


　　重度失能等级不同，每月待遇限额也不同，重度失能一级、二级、三级对应的月限额分别为2150元、1840元、1540元。


　　长护待遇会由定点护理机构以护理服务形式提供给参保人，服务主要包括基本生活照料和与之密切相关的医疗护理等，如：沐浴、鼻饲及指导、失禁护理、便秘护理、关节的被动训练、压力性损伤预防护理、鼻胃管护理、留置尿管护理等36项服务项目，让失能人员享受科学、专业的护理服务，提升他们的生命质量。


　　业务咨询电话：


　　兴隆台医保分中心：0427-3293003


　　大洼医保分中心：0427-6859411


　　双台子医保分中心：0427-2361835


　　盘山医保分中心：0427-3382009


　　编辑：杨荟 王喆


　　来源：盘锦市医疗保障局