紧抓落实，临沂市追回和拒付医保基金1.23亿元

　　3月25日下午，全省医疗保障基金监管会议在济南召开。为加强医保基金监管，守好百姓钱“救命钱”，会议认真落实2021年工作动员大会部署要求，全面总结2020年全省医疗保障基金监管工作，通报16市打击欺诈骗保情况，公开曝光16起违规使用或骗取医保基金典型案例，部署2021年基金监管重点工作任务。记者从会上获悉，2020年全省医保系统追回医保基金15.13亿元。

　　齐鲁晚报·齐鲁壹点记者从会上获悉，2020年临沂市累计检查定点医药机构7977家，暂停医保协议612家，解除医保协议54家，行政处罚16家，移送司法机关1人，曝光典型案例389起，追回和拒付医保基金1.23亿元。为加强医保基金监管，临沂市医保系统绷紧医保基金安全弦，织密基金监管防护网，在会上得到了省医保局的肯定。

　　坚持政府主导，强化部门联动

　　一是建立联席会议制度。将医保基金监管提升到市政府层面，建立了以分管副市长刘贤军同志为召集人，医保、发改、工信、公安、财政、卫健、行政审批、市场监管、税务等9部门参加的临沂市医疗保障基金监管工作联席会议制度，组织召开了2次部门联席会议，协同解决医保基金监管难题。二是部门联合开展检查。联合卫健、市场监管、财政等部门顺利开展了“定点医疗机构违规使用医保基金专项治理行动”、医保基金“双随机、一公开”联合抽查检查等活动，部门协同配合机制进一步增强。三是强化部门信息通报和线索移交。依据部门职责和管理权限，加强与市委巡察办、市纪委监委派驻组、扶贫办、财政、市场监管、卫生健康等部门的信息共享，就医保基金监管过程中发现的涉及6条重点问题线索，向有关部门作了函告、通报或移交。

　　坚持行业自律，强化主体守信

　　一是推进行业协会自律自治。成立了临沂市医保药店行业协会，覆盖全市90%以上连锁药店，1900余家门店积极落实《协会自律公约》和《临沂市医保定点零售药店协议管理》有关规定，加强自我约束，规范经营行为。二是组织“三类机构”开展自查自纠。组织定点医药机构、医保经办机构、承办机构开展医保基金使用情况自查自纠，自觉将违规使用的医保基金主动退回，累计退回2843.97万元。三是探索实施医保信用等级管理。在总结兰山区试点经验的基础上，印发《临沂市医疗保障信用管理办法（试行）》，对信用主体按照机构和个人分类管理，并按照《山东省信用分级分类管理办法（试行）》有关要求，将医疗保障信用等级分为诚实守信、轻微失信、一般失信、严重失信四类7个信用等级。

　　倡导社会共治，鼓励公众参与

　　一是建立社会监督员制度。印发《临沂市医疗保障社会监督员制度（试行）》，聘请127名人大代表、政协委员及社会人士担任医保社会监督员，对定点医药机构服务行为和医保基金使用情况等方面进行监督，于6月22日、12月10日召开2次专题座谈会。二是畅通群众监督渠道。在部门网站开设“打击欺诈骗保”专栏，在“临沂医保”微信公众号开设“我要举报”平台、“局长信箱”留言板等，专人负责信息互动和答复反馈。对提供线索并经查实的10条投诉举报事项，按照标准给予兑现奖励，激发社会参与热情。三是抓好舆论监督导向。同临沂日报建立战略合作协议，指派专人负责基金监管政策宣传和通讯联络，每周推送1篇工作动态信息；积极做好信息披露，12月31日召开政府新闻发布会，向媒体和社会各界通报了2020年打击欺诈骗保、维护基金安全的有关情况。四是营造共建共治氛围。一方面，做好集中宣传活动，结合2020年疫情防控形势，采取“线上为主，线下为辅”方式组织开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣月活动；另一方面，扎实开展日常宣传，开设医保政策法规在线、视频连载、有奖答题等内容和环节，营造了“人人关心医疗保障，共同守护基金安全”的浓厚氛围。

　　抓好试点建设，加大查处力度

　　一是开展先行先试。2020年9月，临沂市医保基金“双随机、一公开”监管纳入省级试点。临沂市医保局印发了《临沂市医保基金“双随机、一公开”监管工作实施方案》，健全完善“一单两库”，制定了《抽查工作实施细则》《抽查工作指引》，指导县区顺利完成四部门联合对医保定点药店抽查检查任务。二是多种检查并行。通过开展日常检查、飞行检查、交叉检查、专项治理“回头看”、暗访检查等系列行动加大排查惩处力度，对发现的问题及时跟进处置，全年追回和拒付违规基金1.23亿元。

　　加大曝光力度，强化警示教育

　　一是建立了常态化曝光机制。2020年在部门网站开设了“打击欺诈骗保”专栏，通过医保微信公众号、临沂日报、沂蒙晚报、琅琊新闻等媒体渠道曝光典型案例389起，达到“查处一起、曝光一起、震慑一批、教育一片”的目的。二是注重强化警示教育。10月28日，联合市卫健委、市场监管局、公安局等部门召开全市医保基金监管暨违规使用医保基金警示会议，邀请市纪委监委派驻组到会指导，强调要完善公立定点医疗机构领导班子和领导成员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责。2020年12月30日、2021年1月29日中央纪委国家监委网站以《安徽太和骗保问题暴露“灰色利益链”》和《“诊断是假的，病人是演的，病房是空的”严查医保基金欺诈骗保》为题，通报了安徽太和等地多家医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，要求各地加强部门联动配合，建立和强化长效监管机制。市医保局于2020年12月31日、2021年1月30日立即印发通知，要求各县区医保部门深入学习贯彻中央纪委国家监委有关精神，组织定点医疗机构围绕“太和骗保案”等典型案例开展警示教育，严格对照问题查摆整改，举一反三，引以为戒。要将警示教育开展情况及时汇报县区党委、政府主要领导和分管领导，临沂市医保局向市委书记王安德同志、分管副市长刘贤军同志作了书面报告。

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