今年以来，按照上级关于整治侵害群众利益和重点行业领域突出问题系统治理决策部署，内江市医保局在全市范围内扎实深入开展卫生健康行业领域突出问题和医疗机构内外勾结欺诈骗保专项整治工作，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，始终坚持“七个确保”“七个到位”，多举措、全方位织牢医保基金监管网，坚决管好看好群众的看病钱、“救命钱”。


　　明责任定方案 确保思想认识到位


　　医疗保障事关人民群众健康福祉，医保基金是老百姓的“救命钱”，党中央、国务院和省委省政府、市委市政府高度关注。今年，中央、省、市纪委监委将打击医疗机构内外勾结欺诈骗保列入重点行业领域突出问题系统治理范围，全市医保系统以“零容忍”的态度和以坚决维护基金安全的坚定决心，持续深入推进专项治理。


　　全市成立了以分管副市长为组长，市医保局为牵头责任单位，市卫健委、市市场监管局、市公安局等部门为协同配合单位的“内江市医保基金专项治理工作领导小组”，明确了职责，压实了责任，为专项行动取得最终胜利奠定了基础。同时，印发了《内江市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》，对专项治理的时间、内容、措施、要求等进行了安排，并在全市范围内多次召开启动会、部署会、推进会，确保专项治理行动高位推进。


　　在专项治理行动开展过程中，难免会遇到一些重点、难点问题。针对这些重点难点，市医保局不仅定期召开党组会、月、季度工作例会专题分析打击欺诈骗保工作形势，而且为确保专项治理方案科学合理，还通过大数据分析，收集问题线索以及违规违约“高发区”“易发区”，确定了专项治理的重点内容和方向，以确保专项治理方案科学合理。同时，排查使用医保基金的违规违法行为，突出对五类重点人群（低保户、五保户、建档立卡贫困户、肾透析人群、单行支付人群）和三类重点项目（医用胶片、医用氧气、康复理疗收费）的检查。


　　市医保局还通过建立健全责任机制、督查机制和保障机制，实行责任分解，明确责任部门和责任人；建立月通报，季分析研判，阶段小结讲评制度；充分调动各方面的积极性，形成条块结合、上下联动、齐抓共管的工作局面。


　　普及医保政策 确保宣传警示到位


　　医保基金专项治理行动要取得成效，强有力的宣传和警示发挥着重要作用。


　　据悉，市医保局在全市范围内开展了以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传活动，主要宣传了基本医疗保障基金监管相关法律法规及政策解读、欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉渠道及举报奖励办法、欺诈骗取医疗保障基金典型案件查处情况等。


　　医保监管人员现场核查医疗机构药品进销存的购进票据


　　同时，在“两定”医药机构、医疗保障经办部门等主要场所建立宣传阵地，围绕社会保险法、医保政策、医保基金监管的法律、法规和制度等内容进行多渠道广泛宣传。


　　据了解，宣传警示活动主要运用短信、微信公众号、LED显示屏等载体发送（播放）宣传标语，倡导社会各界不断增强法律意识，依法依规看病就医，遇到违法违规行为及时举报。据统计，自活动开展以来，共发送宣传短信10000余条，发放宣传手册60000余份，张贴“打击欺诈骗保海报”30000余张，LED显示屏滚动播放宣传标语700余条，提高了广大群众的知晓率。


　　医保监管人员床旁核实医疗机构检查治疗收费的真实性


　　此外，在定点医药机构的主要窗口单位和每个临床科室张贴典型案例宣传海报，先后曝光了8起医保基金违规典型案例，并对医护人员和经办机构工作人员进行集中宣传，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，规范了医疗服务行为，维护了医保基金安全。同时，利用“百日攻坚”十大行动到定点医疗机构督战的契机，将“打击欺诈骗保”的常识带到患者病床边。


　　强化自查自纠 确保主体责任落实到位


　　各级医疗机构是规范使用医保基金的责任主体，只有强化自律意识，加强内部管理，才能有效保证医保基金的合规使用。


　　在专项治理行动中， 市医保局通过召开动员会、推进会、通报会等方式，落实医疗机构开展自查自纠的责任，列出自查项目清单，规定自查时间节点，给予自查自纠问题的处理政策，充分调动医疗机构开展自查的主动性、积极性和紧迫性。截至目前，全市医疗机构自纠自查出医保违规基金4000余万元。


　　加强跟进指导 确保问题督办到位


　　在持续开展专项治理行动中，市、县（市、区）纪委监委和驻局纪检监察组全程加强对专项治理行动的跟进指导督导，加压施力，始终保持专项治理工作的高压态势。


　　成立专项联合督导组，跟进参与现场检查，定期收集汇总问题，及时梳理研究排查和移送违规线索，发现一起处理一起，为专项治理工作加力使劲，提供了强有力的纪律保障。加强了对违规问题线索的指导和跟踪督办，建立线索台账，终结一起销账一起，确保了所有问题线索无积累，无“呆账”“死账”。


　　全方位抓监管 确保违规违纪查处到位


　　市医保局以严厉查处打击医保基金欺诈骗保行为为抓手，通过对医疗机构全覆盖检查、举报线索查办、抽查检查等方式，实现监管全方位、无盲区死角。同时，选取抽调临床专业医生、会计、审计、药品、价格、大数据等方面的专业人员组成检查组，引入第三方审计机构开展联合检查，有效提高了监管检查的“靶向性”“实力性”。2019年以来，全市共检查医疗医药机构4000余家次，中止定点协议477余家，终止定点协议129余家，移交司法处理10余人次，收回并处以违约金约3100万元。


　　多举措严推进 确保内部审计到位


　　对于经办机构内部审计，市医保局始终坚持加强组织领导、强力推进检查、加快梳理情况，促进专项行动有序进行。


　　加强组织领导。市医保局成立内审工作领导小组，印发了《内江市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》和《关于开展2020年度医疗保障基金专项治理内部审计工作的通知》，明确了此次专项审计的目的、内容、时间安排、工作要求等，并在全市范围内召开启动会、部署会，确保工作推进。


　　强力推进检查。今年5月15日前，市县两级医保局制定和细化了本单位专项治理工作方案，覆盖了内控建设、内审监督、稽核检查、履约检查、医保待遇等主要经办业务经办的各个环节范围。6月15日前，市县两级医保局督促经办机构按照要求对照清单开展自查自纠和整改落实，列明了自查问题和整改落实情况。6月中旬至8月底，市医保局内审工作领导小组统一组织市县两级业务骨干组成检查小组，共计出动人员200余人次，对各级医疗保险经办机构进行检查，实现全覆盖。


　　加快梳理情况。通过梳理，发现主要存在个别历史遗留企业人员参保资料不完善、个别经办机构对日常内审内控工作重视不够、人员机构配置不完善等问题，并及时督促完善。与此同时，以刀刃向内、刮骨疗伤的勇气，主动向纪检监察机关移送县区医保局涉嫌违纪违法的内部工作人员，目前已被当地纪委监委留置。


　　积极面对问题 确保整改落实到位


　　今年7月，省医保局组织飞检组对内江市第二人民医院开展飞行检查并通报相关问题。市政府高度重视此次飞检暴露的问题，组织全市相关部门、医疗机构召开了飞行检查问题整改工作暨打击内外勾结欺诈骗保工作推进会。


　　市医保局精心拟定了飞行检查问题整改落实暨打击内外勾结欺诈骗保专项治理行动方案，组织全市各级医保局、定点医疗机构对照问题清单全面排查；同时组织专业骨干力量与市二医院就飞检问题逐项梳理确认、反复核实，初步核查出涉嫌违规金额457.09万元。


　　接下来，市医保局将把飞行检查问题的整改落实与打击内外勾结欺诈骗保专项治理行动有机结合，并贯穿于全覆盖检查 ，确保飞行检查问题全面整改落实、打击内外勾结欺诈骗保专项治理工作见实效。


　　文稿：黄 德


　　图片：黄 德


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　　来源： 最内江