2025年云南省城乡居民医保集中缴费期将于2月25日截止。为更好地保障人民群众身体健康、鼓励居民持续参保维护自己的权益，云南省人民政府办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），就居民参保人连续参保激励和断保约束等内容进行了明确。昆明市也将从2025年云南省城乡居民医保参保期开始执行长效机制相关内容。


　　据市医保局待遇保障处处长严涛介绍，此次建立参保长效机制的初衷是更好地保障人民群众身体健康。“建立参保长效机制之前，由于对居民连续参保缺乏激励机制，群众持续参保动力不足，缴费一年与连续缴费多年的医保费用报销标准没有差异；此外对居民断保没有约束机制，部分群众存在身体健康时不愿参保，生病时才想起来没有参保，导致医疗费用不能报销的情况时有发生。”严涛介绍，《实施意见》实行后，对连续参保有了激励机制，对参保断保也有了相关约束。


　　连续参保可享受连续参保激励和基金零报销激励


　　严涛介绍，此次根据《实施意见》，将对参加居民医保设置了连续参保激励和基金零报销激励，即“两激励”，两项激励为单独设置。


　　自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，每年提高大病保险最高支付限额4000元。如果居民参保人断保，前期积累的激励额度继续保留，举例来说，如参保人此前连续参保激励额度已经累计到8000元，后续住院使用了医保，下一年度8000元的额度仍然有效。但前期获得的连续参保激励年限清零，将重新累计计算连续缴费年数。参保激励的连续参保年限从参加2025年度医保起计算，以前年度是否连续参保，均不计入连续参保年限和断保年限。


　　基金零报销激励指的是对当年医保基金零报销（统筹基金报销包括住院、普通门急诊、门诊慢特病、定点零售药店购药等使用的统筹基金）且次年正常缴费的居民医保参保人员，次年参保将提高大病保险最高支付限额4000元。但发生大病报销并使用奖励额度后，在不响影连续参保激励的情况下，本人零报销奖励额度清零，第2年重新计算零报销激励额度。


　　需要注意的是，连续参保和零报销激励金额累计提高不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。


　　居民每多断保１年 变动待遇等待期增加１个月


　　在居民断保约束上，《实施意见》明确，自2025年起，除新生儿、动态新增医疗救助对象、职工医保断保３个月内转居民医保人员、退役军人、随军未就业家属、刑满释放人员等群体外，对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，将设置参保后固定待遇等待期３个月；其中，未连续参保的每多断保１年，在固定待遇等待期的基础上增加变动待遇等待期１个月。


　　值得注意的是，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，缴费按照当年参保地的个人缴费标准执行。每多缴纳１年可减少变动待遇等待期1个月。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。


　　此外，对居民医保断保人员再参保缴费的，将降低大病保险最高支付限额。每断保１年降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过所在统筹地区居民大病保险原封顶线的20％。


　　在集中征缴期内，居民参保缴费只需缴纳个人部分费用，待遇享受期限为缴费年度1月1日至12月31日。但如果参保人在非集中征缴期缴费，即缴费年度3月1日至12月25日期间缴费，费用及固定等待期都会有所调整。


　　举例来说，以2025年为例，某群众（不属于新生儿等特殊群体），未在云南省规定居民集中征缴期（每年9月至次年2月）内参保缴费的，设置参保后固定待遇等待期3个月。即，其在集中征缴期内参保缴费的，不设置待遇等待期，医保待遇保障期从2025年1月1日起至2025年12月31日；如果在2025年3月1日参保缴费，则设置固定待遇等待期3个月，在6月1日后开始享受医保待遇。


　　如以2026年为例，某群众（不属于新生儿等特殊群体），未连续参保缴费，设置参保后固定待遇等待期3个月，具体为：


　　2025年未参保缴费，2026年在集中征缴期内正常参保缴费的，仍需参保后等待3个月，从2026年4月1日后享受医保待遇。


　　2025年未参保缴费，2026年未在集中征缴期内正常参保缴费的，需在参保后等待3个月，比如在2025年3月1日参保缴费，需要等待3个月，在6月1日后享受医保待遇。


　　2025年未参保缴费，2026年也未参保，等待期为：3个月固定待遇等待期+1个月变动待遇等待期=4个月，即如果2027年在集中征缴期参保缴费，需要在2027年5月1日后享受待遇。如果参保人愿意修复变动等待期，可以通过缴费修复1个月，需等待3个月（固定等待期不能修复）。


　　来源：都市时报


　　全媒体记者：李瑞莹


　　编辑：贺靖


　　审核：王海涛


　　二审：钟玲


　　终审：彭德光