济南将适时提高成年居民和少年儿童省部三级医院住院报销比例

　　4月23日，济南市政府新闻办召开“大力深化项目建设 全面推进高质量发展”主题系列新闻发布会，济南市医疗保障局局长阮师漫在会上介绍，2023年，市医保局认真落实市委、市政府“项目突破年”部署要求，聚焦群众所思所想所盼，健全机制、深化改革、精准施策，推动医保事业实现新发展。

　　不断完善医保制度，解除群众后顾之忧。坚持“尽力而为、量力而行”，稳步提高群众医保待遇。参保职工在社区、一级、二级、三级医院的门诊报销比例，分别由80%、70%、70%、50%提高到80%、80%、70%、60%，报销限额提高到4500元；居民门诊报销限额提高25%，将高血压、糖尿病纳入门诊报销。同时，将职工、居民门诊慢特病病种统一扩大到51个，增加17个单独支付病种，切实减轻群众负担。生育医疗费职工报销比例提高到100%，将灵活就业群体纳入待遇范围；居民报销限额统一提高到3000元。

　　深入推动重点改革，提高基金使用效率。在全市285家医疗机构实行了DRG付费，对恶性肿瘤治疗和20个中医病种试点“日间病房”模式，DRG付费医院次均住院费用同比减少1078元、个人负担费用同比减少534元。将139项中医适宜技术、特色优势技术、特色康复和护理服务项目纳入支付范围。遴选216种集采药品开展“集采进基层”活动，解决基层医疗机构药品少、供应难的问题。

　　持续强化监督管理，筑牢基金安全防线。印发全省首个“医保基金使用负面清单”，启动首次区县交叉稽核检查，开展长护基金专项稽核。全年累计检查定点医药机构5390家，处理1053家，其中约谈750家、行政处罚6家、暂停结算7家、解除协议2家。建立医药价格监测信息发布等6项制度，对部分医疗服务、重点药品耗材开展监测，确保供应和价格稳定。

　　着力健全服务体系，提升群众办事体验。在铁路、电网、钢铁等人员集中的大型企业设立专属站点，依托社区服务中心、定点医药机构等既有资源打造四级服务体系，累计建成411家工作站和6454家工作点，基本覆盖所有社区（村）。培养“医保明白人”9000余人，推动个人信息授权查询使用国家试点，开发“帮办代办”小程序，可由“医保明白人”为群众和行动不便的老人上门办理业务。全国医保经办会议在济南召开，济南实施“医保明白人”培育工程做法获全国医保经办案例一等奖，在会议上作经验介绍。

　　2024年济南将适时提高成年居民和

　　少年儿童省部三级医院住院报销比例

　　济南市医疗保障局局长阮师漫在会上介绍，2024年，市医保局将坚持以“项目深化年”为总牵引，统筹抓好保障民生与服务经济社会发展，推动医保工作全方位深化提升。

　　在完善医疗保障机制上深化提升。一是稳步提高居民医保待遇。统筹把握好群众待遇调整需求和医保基金的运行情况，进一步提升群众获得感。适时提高成年居民和少年儿童省部三级医院住院报销比例，提高大学生门诊统筹年度支付限额和意外伤害门诊支付限额，降低居民群体乙类药品个人自付比例，通过精准发力、综合施策，切实减轻群众费用负担。二是持续优化生育保障待遇。完善生育津贴“免申即享”系统的建设应用，确保群众充分享受待遇、无感享受服务。认真践行积极应对人口老龄化国家战略，将辅助生殖纳入医保支付范围，作为Ⅱ类门诊慢特病予以医保支付，更好保障群众生育医疗权益。三是进一步强化长期护理保险待遇。聚焦国家局将出台长期护理保险制度设计方案，针对性优化济南政策设计。根据病种、并发症等个性化制定照护方案，着力构建“一人一方案”的精准服务机制。积极推进失能人员辅具租赁工作，跟进落实常住外地失能人员待遇享受机制，提升群众获得感。

　　在优化医药服务供给上深化提升。一是推动药械集采工作扩围增效。及时落实上级集采工作要求，年底前推动各品类集采药品累计达到800种以上、医用耗材累计达到40类以上。强化集采全流程管理，完善中选产品采购端、供应端的双向考核监测机制，扎实做好结余留用和直接结算工作，确保供需平衡。按照“五统一”要求，提升集采药品进基层工作质效，压实中选企业履约责任，更好满足群众用药需求。二是推进价格管理更加合理规范。推动医疗服务价格调整常态化，及时跟进药学类项目、大型设备检查费等价格调整，做到突出重点、有升有降，更多体现医务人员技术劳务价值。强化药品耗材价格监测，推进价格监测子系统全市应用，及时公布监测结果，稽核检查违规行为。三是推进支付方式更加科学精细。巩固DRG付费改革三年行动成效，遴选20个基础病组实行同城同病同价管理，将更多医疗机构纳入异地DRG付费试点范围。落实落细14项支持中医药传承创新发展的政策举措，设置中医特色病组，完善适合中医药特点的支付方式，助推医保基金使用更加科学高效。

　　在构建基金大监管格局上深化提升。一是健全监管体系，扎紧制度篱笆。完善协议管理、稽核查处、行政处罚、线索移送全链条工作流程，细化违规金额认定标准、交叉互检工作规范，持续梳理发布负面问题清单。健全医保医师药师、参保人员信用管理制度，分批开展医疗机构信用评价，压实医疗机构自我管理主体责任。二是强化智能监控，打造智慧大脑。加快推进国家医保信息平台智能监管子系统落地应用，优化事前、事中、事后智能审核流程。积极推进国家医保反欺诈大数据应用试点，在实践中完善住院数据筛查、异地就医监管等大数据模型，依托技术手段加强精准识别，切实管好用好医保基金。三是提升打击力度，形成高压态势。总结新付费方式下的监管工作经验，常态化开展“按项目”和“按 DRG付费病组”的联合稽核与区县交叉检查，推动监管全覆盖。围绕重点药品、耗材、项目开展专项整治，针对虚假住院、倒卖医保药品、骗取生育津贴等行为开展专项稽核监管，以“零容忍”态度打击欺诈骗保行为。

　　在健全数字服务体系上深化提升。一是完善立体化服务体系。提供网办、掌办、邮寄办等多种服务方式，新上线“视频办”服务系统，通过远程协同为基层服务力量赋能，丰富医保工作站点办事种类。完善“智能答复+人工客服”协同系统，支持群众通过微信发起咨询和经办需求，打造24小时在线的服务窗口，确保群众在线上也能“轻松办理”“一次办成”。二是丰富线上服务场景。持续优化互联网医院线上问诊、慢病续方、医保结算、送药上门的“一站式”服务模式，积极推动线上渠道使用医保个人账户金购买非处方药品，形成涵盖互联网医院和定点药店的服务矩阵。三是提升移动支付效能。医保码全流程应用实现二级及以上定点医疗机构全覆盖，移动支付覆盖更多三级医疗机构，群众可使用手机自助办理门诊就医、住院建档、医保结算等业务，进一步提升就医体验。

　　在打造更优营商环境上深化提升。一是强化参保服务。健全“政策找人”机制，建立人才跟踪服务机制，对持卡人才医保服务进行主动对接。会同人社、税务等部门摸清参保不充分企业底数，引导用人单位应保尽保；会同教育部门聚焦外来务工人员子女等开展精准动员，指导外地来济人员顺畅参保、及时享受医保待遇。二是畅通异地就医结算。坚持本地、异地“同质化”管理，及时将符合条件的新增定点机构纳入异地就医结算范围，做到“应纳尽纳”。持续优化医院端一站式结算模式，开展手工报销的线上办理，实现群众“无感”享受待遇。三是建立“医保顾问”制度。广泛深入摸排全市生物医药等医保领域相关企业服务需求，结合职能分工配备专人对接，指导企业做好医保目录药品申报、医疗服务价格立项等工作，及时解决企业发展难题。

　　济南市医疗保障局将康复治疗

　　辅具租赁等项目纳入保障范围

　　发布会上，济南市医疗保障局党组成员、副局长、新闻发言人彭鑫介绍，为贯彻落实国家关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定精神，实施积极的生育支持措施，近期济南出台了《关于明确部分医疗服务项目价格及医保支付政策的通知》，自2024年4月1日起，将公立医疗机构辅助生殖医疗服务纳入医保支付范围。

　　规范医疗服务价格项目。采取“服务项目+专用耗材”分开计价的收费方式，规范整合了济南现行辅助生殖类医疗服务价格项目，定价形式由原来的市场调节定价形式改为了政府指导定价。新增了“组织体液细胞冷冻续存”等2个项目，修订了“取卵术”等11个项目，停用“B超下采卵术”等8个项目，进一步规范了辅助生殖类医疗服务收费行为。

　　明确支付标准。将“不孕不育门诊辅助生殖技术治疗”纳入济南门诊慢特病范围，按照Ⅱ类病种管理，设置20%的个人先行自付比例，医保比例标准参照同级医疗机构住院报销比例执行。每项目每人支付次数限2次，职工医保年度最高支付限额设定为15000元，居民医保年度最高支付限额设定为5000元。

　　优化经办服务。有需要的群众在通过门诊慢特病备案审核后，按照夫妻双方“一人备案、双方享受”的原则予以医保支付，群众在定点公立医疗机构发生的合规费用，可在医院端“一站式”联网结算。

　　济南遴选216种药品

　　479个品规纳入集采药品进基层范围

　　此前药品与耗材集中带量采购工作主要集中在二级及以上医疗机构，为进一步扩大集采药品覆盖范围，同时破解基层医疗机构药品种类少、供应不充分的问题，济南市医疗保障局自2023年8月份开始，认真落实省局部署要求，积极推动集采药品向基层延伸。

　　丰富产品种类。遴选216种药品、479个品规纳入集采药品进基层范围，会同187家供应企业建立配送联络机制，实现专区销售、价格公示、用药配备、价格承诺、投诉咨询“五统一”，增强集采药品可及性和群众购药便捷度。

　　规范购销管理。加强药品配备种类、采购需求量、销售加价率等关键信息核验登记，对协议违约、超承诺加价率销售等违规行为强化约束惩戒。

　　丰富服务主体。引导1986家定点零售药店，224家社区卫生服务站、村卫生室，5 家民营医院以及1家线上平台参加集采活动，鼓励按照集采中选价格“零差率”销售，销售集采药品数量2424万（片/袋/支），销售金额达3604.78万元。

　　济南医保“视频办”可实现远程联办

　　资料传送、网络直办等服务功能

　　济南市医疗保障局党组成员、市医保中心主任王伟介绍，今年以来，为进一步拓宽群众办事渠道，提升医保经办服务效能，济南在原有线上服务体系基础上，持续深化流程再造，推出了“网上办”“掌上办”和“视频办”等多种形式，实现了群众办事从“只跑一次”到“一次都不用跑”的转变升级。

　　丰富服务渠道。群众可通过“济南市保障局”官网，“爱山东”APP，微信、支付宝小程序等多种方式，线上办理异地就医备案、手工报销等38项医保业务。自2022年3月上线以来，累计为1342万人次的参保群众通过线上渠道提供了服务。

　　升级服务功能。3月25日，济南依托“济南医保”微信公众号，推出医保业务“视频办”服务，可实现远程联办、资料传送、网络直办等服务功能，同时支持语音、文字和图片等多种形式的双向互动，群众可视频办理包括“临时外出就医人员备案”“生育津贴支付”等在内的19项医保业务，让群众不出户、企业不出公司（园区），就能体验和在实体大厅一样的“面对面”服务。

　　强化线上线下联动。积极推动医保信息授权查询使用国家试点任务，研发“帮办代办”小程序，为四级服务体系和“医保明白人”服务队伍赋能，支持基层医保服务力量成为移动的“医保工作站”，为行动不便的老人上门办理医保业务。

　　下一步，济南也将持续扩大“视频办”业务范围，完善全程“不见面”和远程“面对面”两种经办模式，竭力为参保群众提供更加优质、便捷、高效的医保服务。

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