曾经，农村居民有新农合，城镇非从业居民有城镇居民医保，单位职工有城镇职工医保，三类人群三种医保制度，城乡医保条块分割，多头管理，客观上造成了我市城乡医保制度的壁垒和身份的差别。现在，新农合与城镇居民医保制度合并统一，归口管理，农村居民与城镇居民享受同等医保待遇，并与我市城镇职工医保共同构筑起统筹城乡一体化的医疗保障体系。整合之后给群众带来了哪些具体的实惠呢？记者进行了了解，并对新政策亮点解读。


　　羊里镇村民朱凤晓今年61岁，加入新农合后，个人需要缴费80元，剩余的320元由财政补贴，平时住院看病都享受新农合报销，虽然比不上城镇居民的标准，但对种地为生的她来说，这已经减轻了她很大的经济负担。让她更高兴的是，从2015年开始，新农合与城镇居民医保整合，取消了城乡的身份差异，一视同仁，筹资标准各类人群均为460元，其中个人缴费均为100元，财政补助标准均为360元，同等缴费，同等补助。带来这一变化的是《莱芜市居民基本医疗保险暂行办法》的出台并实施，而这一政策的实施让我市已形成的全民医疗保险格局进入了新的时代。


　　消除城乡差别参保居民享受更高医保待遇居民基本医疗保险的实施，彻底消除了医保政策城乡差别，农村居民和城镇居民不仅在筹资标准方面实现了统一，更重要的是医保待遇实现了同城化，两类人群享受同等的报销标准和报销额度，并且新政策的待遇水平远高于原新农合和城镇居民医保。新政策有哪些亮点呢？对百万群众来说，有哪些具体的实惠呢？


　　亮点一：筹资标准不分三六九等，全部统一


　　原新农合筹资标准为400元，其中个人缴费80元，财政补助320元；原城镇居民医保筹资标准，未成年居民为380元，一般居民和老年居民为500元，其中个人缴费标准未成年居民为60元，一般居民和老年居民为180元，财政补助标准为320元。新政策不再有身份区别，筹资标准各类人群均为460元，其中个人缴费均为100元，财政补助标准均为360元，各类人群“一视同仁”，同等缴费，同等补助。此外，参保缴费期也比原两项政策延长，为每年的9月1日至12月20日，有近四个月的缴费时间，为广大居民留有充足的时间准备，避免漏保。


　　亮点二：“特殊情况，特殊对待”


　　对于新生儿，新政策实行“落地参保”，即：新生儿父母参加本市基本医疗保险的，新生儿出生当年自动获取居民基本医疗保险参保资格，其父母在新生儿出生3个月内，为新生儿办理参保缴费手续后，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。也就是说，只要新生儿父母参加本市基本医疗保险的，即便新生儿出生后恰好不在缴费期内，其父母也可为新生儿缴纳100元，新生儿便可自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。对于按规定及时缴费的新入学大学生，无需和其他居民一样“当年参保缴费，次年享受医保待遇”，而是自入学报到之日起便可享受居民基本医疗保险待遇。


　　亮点三：医保待遇范围扩大，大病保险补偿同步结算


　　居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和居民大病保险待遇，其中基本医疗保险待遇包括住院、普通门诊、门诊慢性病医疗待遇等，参保居民年度内合规医疗费用个人自负金额超过1万元以上疾病的，享受大病保险待遇，大病保险补偿比例实际不低于50%。同时，实行大病保险补偿与居民基本医疗保险同步结算，参保居民只需交纳个人自负部分，其余部分由定点医疗机构先行垫付，按月由大病保险经办机构与定点医疗机构结算。


　　亮点四：参保居民住院起付标准更实惠


　　新政策规定，年度内首次住院起付标准分别为:一级医疗机构(含社区卫生服务中心)200元、二级医疗机构500元、三级医疗机构700元；第二次住院起付标准分别降低100元；对于在实行国家基本药物制度乡镇卫生院住院的参保居民，两次起付标准均为100元；第三次住院的，均不设起付标准。未定级别的民营定点医疗机构，执行二级医疗机构的起付标准。原新农合规定，参合人员年度内一、二、三级医院起付标准分别为100元、300元、700元，但年度内参合人员每次住院均需负担起付金额；原城镇居民医保年度内一、二、三级医院分别为300元、500元、700元，第二次住院减半，第三次以上免付。


　　原两项政策起付标准规定均不如新政策来得实惠。起付标准以上至最高支付限额以下政策范围内的住院医疗费用的支付比例：执行国家基本药物制度的乡镇卫生院和县级医院分别为85%、70%，其他一级医疗机构为75%，二级医疗机构为65%，三级医疗机构为60%，未定级别的民营医疗机构为60%，新政策实行固定比例，不再分段累加报销。2015年最高支付限额为15万元，并且以后会随着城乡居民人均可支配收入的增加而逐步提高。


　　亮点五：门诊慢性病种增多，资格确认分类对待


　　对于门诊慢性病病种，原新农合规定了27种，原城镇居民医保规定了3种，新政策规定了28种，且根据病种治疗的难易程度划分为三类，病种类别不同，《特殊医疗证》办理的时限也不相同。一类病种为恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植抗排异；二类病种为再生障碍性贫血、血友病、冠心病或脑梗塞安装血管支架抗凝治疗的(限定时效为18个月)；三类病种包括糖尿病、高血压病Ⅲ期、类风湿病(活动期)、冠心病、心肌病、甲亢等共计22种。对于门诊慢性病的资格确认，一、二类病种确诊后，凭住院资料到各区经办机构可随时办理《特殊医疗证》，更显人性化，三类病种为每年办理一次。


　　亮点六：长期异地居住参保居民就医有新规


　　因务工等原因长期异地居住的本市参保居民，可选择1家当地二级以上(含二级)公立医疗机构就医，填写《居民异地居住就医定点医院登记表》，凭临时居住证、工资发放证明等证明材料，在参保地区经办机构审核登记。住院时，参保居民须在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地区经办机构备案，可享受按转诊住院报销的待遇。


　　实例来说明：


　　医保处工作人员为记者举了一个例子，一位患者看病花了51000元，除去自负及自费费用1000元后，纳入统筹范围内医疗费用为50000元，他在一级医疗机构就诊，则由50000元减去一级医疗机构年内首次住院起付标准200元，为49800元，未执行国家基本药物制度一级医疗机构基本医疗报销比例为75%，得出37350元的报销费用。用49800减去37350的基本医疗报销费用，为12450元，这为统筹范围内的自负医疗费用。根据规定，参保居民年度内合规医疗费用个人自负金额超过1万元以上疾病的，享受大病保险待遇，大病保险补偿比例实际不低于50%。统筹内自负12450元减去10000元为2450元，根据报销比例50%，二次报销费用为2450元×0.5得出1225元的大病保险补偿。综上所述，该患者实际报销费用为37350元+1225元=38575元。


　　通俗地讲，该患者看病的钱不是都能够进入报销范围，能纳入统筹范围内的费用为50000元，根据不同级别医院的起付标准和报销比例，计算出基本医疗报销费用。如果计算后，自负部分超过10000元，还再享受大病医疗保险的二次报销，自负部分减去10000元后乘以相应比例，计算出二次报销的费用。两个报销费用相加即为整个报销费用。


　　工作人员介绍，必须说明的是，该患者的50000元必须是统筹范围内医疗费用，基本医疗报销比例根据医院的等级不同，比例不同。享受大病医疗补偿的必须统筹范围内自负费用超过1万元。2015年基本医疗最高支付限额为15万元，也就是说基本医疗保险2015年年内报销累计最高为15万元。2015年大病保险报销比例及支付限额由省人社部门制定，暂按2014年标准计算，2014大病保险最高支付限额为20万元，也就是说大病保险报销2014年年内报销累计最高为20万元。基本医疗保险加大病保险，最高可报销35万元。


　　记者手记：


　　居民基本医疗保险制度的实施，标志着我市正式结束了医疗保障城乡二元分割的局面，打破了城乡界限和居民身份限制，新农合和城镇居民医保合二为一，一项制度即可覆盖全市农村居民和城镇居民两类人群，最终实现了我市城乡居民医保制度归口管理和政策待遇同城化。我市医疗保障实现了用“两条腿”走路，两项制度共同构建起了我市无缝覆盖城乡、保障各类人群的医保新格局，这是我市医疗保险制度改革发展历程中的又一座里程碑。


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