来源：浙江之声记者 何冰倩、中国蓝新闻客户端
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杭州市商业补充医疗保险“西湖益联保”2023年度参(续)保启动会11月1日举行，即日起至2023年2月10日，浙江省本级和杭州市基本医保（含职工医保、城乡居民医保）参保人员均可投保。保单2023年1月1日0时生效，保障期至2023年12月31日24时。启动会上发布了2023年度西湖益联保产品方案，在原责任基础上再次进行了全方位升级：总保额升至320万元，强化了罕见病特定人群保障；责任一和责任二起付线分别下调至1.1万元和0.5万元，进一步扩大受益面；新增“医保超限”项目和罕见病专项药品，进一步提高保障水平；合理调整赔付比例，提高大病保障力度。与前两年一样，2023年度“西湖益联保”仍然不限年龄户籍职业，可带病投保，理赔不打折。同时理赔便捷，责任一、责任二执行医院端“一站式”结算，随医保同步报销，责任三、责任四通过微信公众号线上理赔直付，免除跑腿烦恼。投保渠道包括“西湖益联保”微信公众号、承保公司投保二维码、浙里办、支付宝、线下服务窗口等五种方式，可使用现金支付，也可使用医保个人账户历年余额支付，并支持使用医保个账为同为浙江省本级或杭州市基本医保参保人的家人投保。如在2022年投保时勾选了延续保障服务，系统将于11月6日前为符合条件的保单通过医保个账完成2023年连续投保工作。个账余额不足的，也可使用微信、支付宝、现金等方式支付。保费方面，参加浙江省本级子女统筹医保的未成年人、杭州市少儿医保、大学生医保参保人按100元/年收取，其他人150元/年。“西湖益联保”的理赔情况一直是市民关注的焦点，共保体在启动会上公布：2022年1-9月，西湖益联保共赔付超7万人、近40万人次，累计赔付金额近5亿元，赔付率约70%，预计全年赔付率将超过90%。据了解，自2021年上线以来，西湖益联保累计已赔付近90万人次，赔付金额超10亿元。市民若有相关理赔疑问，可拨打服务专线400-096-2218咨询。一、和2022年保障内容相比，2023年西湖益联保有哪些升级？答：主要是保额、起付线、保障责任、赔付比例这4大项内容的升级优化。降低起付线，扩大受益面：责任一“大病保险补充医疗保险”起付线由1.3万元降至1.1万元，责任二-1“医保目录外相关药品补充医疗保障”、责任二-2“医保目录外自费诊疗项目及自费材料补充医疗保障”的起付线从0.7万元降至0.5万元。扩展产品责任，提升保障水平：新增“医保超限项目”，也就是扩展了责任二的保障范围，将医保目录内但超基本医保限定支付条件的自费药品、自费诊疗项目及医用材料费用（均不含药店购买）纳入保障。合理调整赔付比例，侧重大病保障：责任一、责任二合理分配赔付比例，随着医疗费用的提高，赔付比例逐渐升高，提高大病保障力度。提高保额，强化特定人员保障：针对罕见病保额进一步提高，强化对医疗保障强需求的罕见病群体的保障。总保额从最高315万元升至320万元。答：本次优化的一大亮点是扩展了责任二的保障范围，将医保目录内但超基本医保限定支付条件的自费药品、自费诊疗项目及医用材料费用（均不含药店购买）纳入保障。医保目录内但超基本医保限定支付条件，简称“医保超限”，主要指超医保报销限定适应症的情况、超医保报销限额部分、超医保报销限定使用范围的情况，不含项目单价超合理定价标准的情况。首先不是所有医保目录都有支付限定，只有部分药品、材料和诊疗项目有限定；另外，医保是全民共享的基础保障，是为了让所有人都能享受医疗保障，必须合理治疗，防止过度治疗浪费社会资源，这是一件非常重要的事。当然，在实际诊疗过程中，医保超限也会给我们带来一些不便。比如，在肺癌治疗中有一款常用药物叫贝伐珠单抗，这是一个抗肿瘤新生的药物。在医保目录中，这个药物的限制是和以铂类为基础的化疗联用，用于不可切除的晚期、转移性或复发性非鳞状细胞非小细胞癌患者的一线治疗。但在临床诊治过程中，根据具体病情，根据指南的推荐，医生会用到靶向药联合贝伐珠单抗，而不是化疗，这样的治疗方案就超出了医保规定的使用范围，此即“医保超限”，被归为自费。答：2022年1-9月，“西湖益联保”赔付超7万人、近40万人次，赔付金额超近5亿元。自2021年1月上线运行以来，“西湖益联保”已累计赔付超90万人次，赔付金额总计超10亿元。答：浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员均可购买，没有年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制。五、什么时候可以开始购买这个保险？保单什么时候才能生效？可以保障多久？答：2022年11月1日0时起至2023年2月10日24时止开放投保，新生儿、转业军人等特殊群体在以上参保期外按规定首次参加基本医疗保险的，中途也可参保。保单生效日为2023年1月1日。保障期一年，2023年1月1日-2023年12月31日。答：无免责期。新生儿、转业军人等特殊群体中途参保可享受基本医保、大病保险政策的无免责期。首次投保客户免责期与基本医保待遇等待期保持一致。答：总保额320万元（责任一医保目录内合规自付补充医疗保障120万元；责任二自费药品、诊疗项目及医用材料补充医疗保障120万元；责任三特定肿瘤及危重症创新药品、耗材及诊疗项目医疗保障65万元；责任四罕见病专项药品医疗保障15万元。八、购买（投保）这个保险可不可以刷医保卡？可不可以给家人投保？答：可以，“西湖益联保”鼓励为直系亲属（父母、配偶、子女）或近亲属参保，但被保险人须为浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。“西湖益联保”允许采用医保个人历年账户余额支付，订单在支付环节，可选择“个账支付”按钮，确认支付。九、已经参加了基本医疗保险，自己又买了商业大病保障险，还有必要买这个吗？答：有必要。本产品是医疗保障局等政府职能部门联合银保监等行业主管部门推出的政府民生项目，不但包括住院、医保政策内费用，还包括规定病种产生的门诊费用、自费药品、材料、诊疗项目、高额创新药品及罕见病药品等，保障责任广，且涵盖既往症，可以与商业大病保险相互补充。十、如果已经购买了其他保险产品，再买“西湖益联保”，报销顺序是怎样的？答：通过省内定点医疗机构端刷卡“一站式”结算的人员，责任一、责任二会与基本医保一起实现“一站式”结算，故理赔顺序在其他商保之前；若由于其他原因基本医保未报通过线下零星报销，需通过社保或者商保公布的服务网点进行基本医疗保险申请报销，在基本医疗保险报销的同时将进行商保报销，故理赔顺序在其他商保之前；若在省外“一站式”结算的客户，因“西湖益联保”未能实现跨省“一站式”理赔，客户也需要通过杭州市各医保分中心服务大厅合署办公窗口或者商保公布的服务网点进行基本医疗保险申请报销，理赔顺序根据客户自身需求而定，也可以先通过其他商保进行报销后再通过相关网点进行报销。答：“西湖益联保”后续可与医保信息系统接通，执行出院等刷卡“一站式”理赔结算，即出院时通过医保系统直接结算报销。其他不符合刷卡“一站式”理赔结算的零星报销，需到医保服务网点专设窗口或者商保公布的受理网点进行办理，市区执行互通互办，桐庐、建德、淳安三地需回当地专设窗口或者商保公布的受理网点办理。创新药品及罕见病药品须通过“西湖益联保”微信公众号进行申领，审核通过后可到指定药店取药或申请送药上门，执行药店直付。质子、重离子产生的相关费用报销需线下提交到中国人寿公布的十家客服网点办理。十二、异地就医（在外地看病就医）可以理赔吗？如何申请？答：参保人员转外就医需符合所在地基本医保管理办法要求，并按医保规定办理转外治疗手续的，本项目按正常享受相应保障待遇。若未按规定办理相关备案手续的，或临时外出就医的，发生的相关医疗费按90%计入报销范围。具体理赔申请详见公众号《理赔须知》等相关内容。
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