医保政策事关百姓看病就医及“钱袋子”。城乡居民医保“两病”（高血压、糖尿病）就医如何报销？职工基本医保有何新政策？


　　针对这些热点问题，8月5日，本报与市政务公开办联办的《民生连线》栏目邀请沈阳市医疗保障局有关人士做客沈阳网直播间，就相关政策进行详细解读，并在现场通过热线电话回答了市民提出的问题。


　　8月5日，沈阳市第四人民医院医保办事大厅内，工作人员在紧张工作。


本期嘉宾

　　 沈阳市医疗保障局待遇保障处一级主任科员 郭志长


　　沈阳市医疗保障事务服务中心医疗生育审核部副部长 程实


　　


　　沈阳市医疗保障事务服务中心居民参保部部长 赵洋


城乡居民基本医保“两病”门诊用药就医政策

　　 参加沈阳市城乡居民基本医疗保险人员，患高血压、糖尿病经指定的二级及以上定点医疗机构确诊为“两病”并备案后需采取药物治疗，纳入“两病”门诊用药保障范围。


　　 起付标准：“两病”参保患者门诊用药起付标准为每季度40元（与门诊统筹起付标准合并计算）。


　　 支付比例：统筹基金支付比例为55%。


　　 限额标准：在门诊统筹季限额150元基础上，高血压季限额提高30元达到每季180元，糖尿病每季提高60元达到每季210元。同时患有“两病”的参保患者，按糖尿病限额标准执行。


　　 就诊医院：以本人门诊统筹定点医院为“两病”就诊医院。


特别提醒

　　 参保人员患高血压病（3期）、糖尿病（具有合并症之一者）经认定享受沈阳市城乡居民基本医保门诊规定病种待遇，不重复享受“两病”门诊用药保障待遇。


　　 职工医保不享受“两病”门诊用药政策。


　　 城镇职工基本医疗保险参保缴费政策缴费比例及缴费基数


　　 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。按照用人单位参加职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和，确定用人单位以在职职工上年工资总额的8.6%比例缴纳；在职职工以本人上年工资收入的2%比例缴纳，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。


　　 用人单位人均缴费工资低于上年全市职工平均工资或者无法认定工资总额的，以上年全市职工平均工资为基数缴纳。


　　 职工本人工资收入高于上年全市职工平均工资300%的，以上年全市职工平均工资的300%为缴费基数。职工本人工资收入低于上年全市职工平均工资60%的，以上年全市职工平均工资的60%为缴费基数。


　　 个人账户构成及划账比例


　　 用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户。


　　 个人账户的构成：


　　 1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；


　　 2.用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的按规定划账部分；


　　 3.个人账户中的利息。


　　 用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以在职职工本人上年月平均工资为划账基数，45周岁以下（含45周岁）按0.8％的比例计入，46周岁以上按1.5％的比例计入。


　　 退休人员每年6月份当月应发的实际退休费作为当年7月至次年6月的划账基数，低于社会平均退休费的，按照上年社会平均退休费作为划账基数。6月份退休费为预发养老金的退休人员，养老金确定后，再予以调整补划。退休人员的划账比例按退休人员的实际年龄段划拨。退休人员的定额划账部分是从参保人员自享受退休人员医疗保险待遇次年起，在按比例划账的基础上，每年7月份进行划拨，2020年7月-2021年6月退休人员最低划账基数为2760元/月。具体如下：


　　个人账户资金使用


　　 个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。


　　灵活就业人员缴费基数


　　 2020年7月-2021年6月灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费基数为5561元/月。


连线实录

　　 问：我老伴是居民医保，有高血压病，家在沈河区，想问问“两病”报销到哪去办？报销多少？


　　 答：城乡居民参保人员患有高血压、糖尿病，需要采用药物治疗的、享受“两病”待遇的，可在沈阳市医疗保障局官网（http://ybj.shenyang.gov.cn/）“门规和门诊统筹”板块查询，在指定的32家二级及以上医院中选择1家医院确诊并备案后，在本人的门诊统筹定点医院就诊报销医疗费用。起付标准为每季40元，医保范围内费用报销比例为55%，高血压季度最高报销180元，糖尿病季度最高报销210元。


　　 问：我是退休人员，想知道新出的高血压和糖尿病报销政策可以办理吗？


　　 答：新出台的“两病”门诊用药政策的办理对象是城乡居民医保的参保人员，城镇职工医保参保人员如果有“两病”，可以按照以下方面享受待遇：一是门诊统筹。城镇职工医保参保人员“两病”可以享受门诊统筹报销政策，起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月，统筹范围内报销比例退休人员为65%。二是城镇职工医保参保人员患高血压病（3期）、糖尿病（具有合并症之一者），可纳入门诊规定病种保障范围，统筹范围内报销比例在职职工为75%，退休人员为85%。


　　 问：我患有糖尿病并发症，在门诊开药能报销吗？


　　 答：参保人员患有糖尿病（具有合并症之一者）可以到体检医院申请认定门诊规定病种，体检医院可以上沈阳市医疗保障局官网查询。和平区体检医院包括沈阳医学院附属第二医院、辽宁电力中心医院、沈阳市第七人民医院。经体检认定符合标准的，享受门诊规定病种待遇。不符合标准的，城镇职工参保患者可以选择门诊统筹定点医院就医报销；城乡居民参保患者可以按照“两病”政策在门诊统筹定点医院就医报销。


　　沈阳日报、沈报全媒体记者 徐佳婷/文 高级记者 张文魁/摄


　　沈阳日报社新媒体中心（沈阳网）编辑 王沛霆