2024年，厦门医保改革成果作为民生领域现代化典范，入选庆祝新中国成立75周年纪录片《中国式现代化之路》，被国家发改委向全国推广，成为全国民生领域现代化实践的标杆案例。这项历时七载的“六位一体”集成改革，源头治理破解医改难题，不仅让厦门市医疗保障中心斩获第五届福建省“人民满意的公务员集体”殊荣，更打造出具有全国示范意义的“厦门经验”。


　　医改是世界性难题，传统的单项改革都有可能“按下葫芦浮起瓢”，达不到实际效果。2017年，在福建省“齐步走”“一盘棋”战略统筹下，厦门率先组建医疗保障部门，以“破立并举”的改革智慧推动了支付改革、定点规划、基金监管、药采价改、经办服务及多层次保障体系综合改革。通过精准施策打通“三医联动”经脉，以协同创新撬动医保高质量发展，靶向破解“看病难、看病贵、看病烦”问题，使特区医保改革从“单一路径”升级为“系统集成”的2.0版本。一系列卓有成效的医保改革，得到国家医保局主要领导批示肯定，表示“为全国医保局工作提供了‘厦门经验’”。


　　首创DIP支付改革：控费用、提质量、回归公益本质


　　传统医保支付“按项目付费”易诱发过度医疗，厦门刀刃向内，推出总额预算下的住院门诊一体化按分值付费DIP支付体系，将DIP从支付工具升级为覆盖基金监管、绩效管理、医院改革的综合治理体系。


　　精准量化劳动价值：首创门诊“医疗服务能力分值法”，将二、三级医院7625项诊疗项目及基层医师日均门诊量转化为分值，实现“按劳取酬”；住院端则建立6458个病种组，引入“CMI指数”动态调节分值，激励医院提升重症救治能力。


　　绩效驱动提质增效：构建“阶梯式补偿＋多维评价”体系，通过大数据建模量化医疗机构服务质量，叠加“优劳优酬”激励机制，推动医院从“被动控费”转向“主动改革”。改革后，厦门医疗费用增幅从改革前的19.82％降至年均8.86％，位列全国试点城市评估榜首，公立医院公益性显著增强。该项改革做法获中国改革2024年度地方全面深化改革市域案例，被国家医保局推荐作为世界卫生组织支付改革案例。


　　科学规划定点资源：从无序竞争到优质服务


　　面对医保定点机构“小散多乱”难题，厦门在全国首推《医保定点医药机构资源配置发展规划》，以数据驱动布局优化。


　　智能规划堵漏洞：基于服务半径、人群疾病谱等数据，精准测算资源缺口，建立规划信息系统，严控机构盲目扩张。


　　阳光评估树标杆：引入专家评审机制，完善准入退出规则，倒逼机构提升服务。新规实施后，恶性竞争减少，基层医疗短板得到填补，参保群众享更有序、优质的就医体验。


　　全链条守护“救命钱”：智能监管斩断骗保黑手


　　针对骗保行为隐蔽难查，厦门构建“科技＋机制”双防线，打造全国领先的基金安全网。


　　“雪亮工程”精准识破：上线智能监管平台，集成15个子系统，通过人脸识别、视频监控等技术，全域拦截“假病人、假诊疗”，终期评估居全国第二。


　　追溯码源头控风险：全国率先实现药耗追溯码“一码溯源”，扫码即可完成从出库到医保结算全流程，杜绝套药倒卖。国家医保局与厦门共建的追溯码数据中心落地，相关案例获全国智慧医保大赛二等奖。


　　“三函四化”柔性执法：首创“提醒→约谈→稽核”递进式监管，对违规行为分类处置，既守住基金安全底线，又避免“一刀切”冲击医疗生态。


　　深化医药供给侧改革：药价降、服务升，群众负担更轻


　　针对药价虚高、医疗服务价格调整滞后等问题，厦门以试点为契机，打出“集采＋价改”组合拳，切实减轻群众就医负担。


　　药耗集采“厦门经验”：作为国家药品集采首批试点城市，厦门创新推出考核奖惩、货款代付等7项配套措施，开出全国首张集采中选药品处方，获时任国务院副总理孙春兰批示推广。截至2024年底，累计节约药械采购费用超30亿元，代付结算货款超242亿元，群众用药负担显著降低。


　　价改机制“厦门特色”：作为全国医疗服务价格改革试点，厦门首创“升降绑定、两轮报价、增设调控分”等机制，两轮调整1093项医疗服务价格，破解微观定价难、专业参与度低等难题，相关经验获央视等主流媒体广泛报道。


　　完善“五重”医保体系：兜底线、保大病，群众就医更安心


　　厦门创新构建“基本医保＋大病保险＋医疗救助＋慈善捐赠＋公益补充保险”的“五重”医疗保障体系，筑牢因病致贫返贫防线。


　　多层次保障全覆盖：职工医保政策范围内报销比例达85％，居民医保普通门诊、住院报销比例分别约为50％和70％，职工和居民年度保障额度分别达120万元和60万元，全市医保参保率长期稳定在96％以上，位居全省前列。


　　“1＋N”爱心救助暖民心：针对重特大罕见病患者，创新“1＋N”爱心医保救助模式，建立专项基金，采取“目录制＋一事一议”精准救助，累计提供援助价值近700万元，切实解决目录外用药难题。


　　“惠厦保”普惠百万家庭：全省率先推出公益普惠型商业补充医疗保险“惠厦保”，年保费129元即可享最高501万元保障，突破年龄、病史等限制，三年来参保人数均超百万，累计赔付近4万件、金额超亿元，获评人民日报“多层次医疗保障优秀案例”。


　　优化经办服务：少跑腿、更贴心，群众办事更便捷


　　厦门以“高效办成一件事”为目标，打造便民利民医保服务新模式，让群众办事就医更舒心。


　　“一小一老”服务更贴心：全国率先推出新生儿参保报销“秒批”和“智能适老”服务，实现医保退休“无感智享”、生育津贴“待遇找人”，省内就医免备案、省外就医“秒备案”，大幅提升群众体验感。


　　“指尖医保”更省心：超90％医保服务事项实现“网上办”“掌上办”，“15分钟医保服务圈”让群众享受“家门口的服务”，线上线下融合服务模式获广泛好评。多项案例获评全国医保经办服务典型案例。


　　台胞服务更暖心：支持在厦台胞参加基本医保，创新两岸医保结算路径，提供台湾健保报销“一站式”服务及公证“院内直办”服务，并成立全国首家闽台医保研究院，助力福建打造两岸融合发展示范区。


　　从控费用到强保障，从优服务到暖民心，厦门医保改革以“小切口”破解“大民生”，不仅让群众看病更实惠、更安心，更探索出一条医保治理现代化的可行路径。国家部委多次点赞其经验，相关成果正加速向全国推广，为全国医保改革探索出一条可复制、可推广的“厦门路径”。（供稿人：黄慧 夏一保）