【检护民生】发挥监管合力 共筑医保基金安全“防火墙”

　　近日，西乡县人民检察院、西乡县人民法院、西乡县公安局、西乡县医疗保障局、西乡县市场监督管理局、西乡县卫生健康局联合印发了《关于建立西乡县医疗保障基金监管协作机制的实施意见》（以下简称《意见》），共同守护老百姓的“救命钱”。

　　为什么要建立协作机制，《意见》包含了哪些内容，能起到什么作用，一起来了解一下吧！

　　今年4月，该院在办理一起劳务致害责任纠纷民事监督案件时发现，当事人王某受雇于他人进行房屋施工，施工期间受伤住院。因雇主暂未兑现赔偿，面对高额的治疗费用王某犯了难，为减轻经济负担，王某编造了受伤原因，通过医保报销了部分医疗费用。事后，因赔偿事宜未与雇主达成一致，王某遂向法院提起诉讼。经法院审理调解后，雇主赔偿了王某的经济损失，但王某并未依法退回违规报销的医疗费用。

　　办案过程中，承办检察官调取了法院诉讼卷宗，结合医保部门的申报医保基金资料，查阅相关法律法规，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，王某的医疗费用不属于医疗保险基金支付范围，王某存在骗取医保基金的行为。经深入调查核实，发现该案并非个例。医院在收治患者时会让其签订承诺书，明确告知应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，但因缺乏相应手段，医院无法对患者伤势成因进行实质性审查，导致类似隐瞒病因骗保行为普遍存在且难以被发现。同时，因各部门间衔接协作机制不健全，信息不畅，导致出现部分监管空白。

　　“近年来，我县医保基金监管职能部门持续加大执法力度，依法严厉打击医保基金领域和医疗卫生行业违法违规行为，取得了明显成效。但是仍存在部分患者钻监管‘漏洞’，像这类医疗费用本不属于基本医疗保险基金支付范围，应当由第三人负担的，当事人通过编造受伤事由骗取报销，从而导致了医保基金流失。”该院行政检察部门负责人表示。

　　检察官回访各相关单位时，工作人员提出了上述难点。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，具有“专款专用”的性质。将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗保行为，最终损害的将是每一名参保人的切身利益。因此，守护医保基金安全，促进基金依法、有效使用，人人有责。

　　2024年8月，《关于建立西乡县医疗保障基金监管协作机制的实施意见》正式印发。

　　《意见》坚持立足职能与服务大局、依法监督与协同共治、目标导向与源头治理系统治理相结合，进一步深化司法监督、行政检察监督与行政执法监督协作、配合，推动各行政机关与检察机关协同保障医疗保障基金安全规范使用。

　　《意见》明确各部门职责，互通行政执法、民事审判、刑事司法协助工作情况，强化案件移送沟通、培训、信息交换等联动衔接，通过事前宣传预防、事中政策告知、事后追偿惩戒，实现医保基金不当流失链条防治，切实填补医保基金支付管理漏洞。

　　根据签署的《意见》，该院在办理公安机关移送的李某、刘某涉嫌诈骗罪的涉医保案件时，充分考虑犯罪情节轻重、听取医保部门意见，在作出不起诉决定后，依据行刑反向衔接相关规定，向公安机关制发检察意见书，建议对当事人依法作出行政处罚。公安机关随即对李某等3人分别作出行政拘留及罚款的行政处罚，罚当其罪，对当事人充分起到警示教育作用，有效实现了刑事处罚和行政处罚的“无缝衔接”，达到了政治效果、社会效果和法律效果相统一。