继续跟大家分享近来整理的保险理赔流程内容，继理赔报案、理赔受理、理赔调查这3步流程后，接下来是理赔审核。


　　保险公司受理理赔申请后，理赔人员根据保险金申请人提供的索赔资料，结合投保单、健康告知、财务告知、体检资料、保单变更情况和既往赔付情况，对赔案进行审核，做出理赔结论并确定赔付金额，我们称这一过程为理赔审核。理赔审核是理赔流程中最为关键的环节。


　　一般来说，理赔审核这一步在我们递交资料给保险公司之后，基本上就没有我们什么事了，我们只需要等结果或者资料不齐全的情况下协助补充一下资料就行了，但是，为了让大家对完整的理赔流程有更深刻的了解，我们也会在这篇文章中给大家展示出来。


　　保险公司理赔审核过程中，通常会关注哪些地方呢？保险公司内部完整的理赔审核流程和要点包括哪些内容呢？我们一起往下看：


　　1.审核保险合同有效性


　　保险理赔的前提条件是被保险人在保险合同有效期内发生保险事故。对保险合同有效性的审核，第一，关注出险日期是否在保单载明的保险期间内；第二，检查保单的缴费是否正常，核查出险时保单效力是否正常；第三，如果保单在报案前曾办理复效的，应进一步核查出险日期是否在复效前的效力中止期间；第四，检查保险合同是否存在自始无效的情形。根据《保险法》第三十一条、第三十三条和第三十四条的相关规定，发生以下情形的，保险合同自始无效，保险公司不承担保险责任：


　　（1）订立合同时，投保人对被保险人不具有保险利益。


　　（2）为无民事行为能力人投保以死亡给付保险金条件的人身保险（父母其未成年子女投保的除外）。


　　（3）以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的（父母为其未成年子女投保的除外）。


　　2.审核出险人和出险事故


　　在核实理赔资格的过程中，保险公司会确认被保险人和投保人的身份是否与保险合同中载明的一致。同时，会对出险事故进行审查，确保其是否符合保险合同责任条款所规定的事故范围。此外，保险公司还会判断是否存在保险合同责任免除条款所约定的情形。只有在出险事故符合合同规定的范围内，被保险人才能享受到理赔资格。这一步骤至关重要，确保理赔的公平性和合法性。


　　3.审核申请人资格


　　在审核保险金请求时，保险公司会仔细核实申请人是否是保单中明确指定的受益人，或者是否有依法享有保险金请求权的资格。保险公司会对所有的保险金权益人进行身份核实，并确认其在受益份额上的权益，以确保每一位权益人都能够顺利主张其应得的权益。这样做不仅是出于对法律的尊重和遵循，也是对于保险交易的公平和公正的体现。在这个过程中，保险公司都会按照一定的程序逐步进行核实，以保证对所有权益人的尊重和保护。


　　4.审核理赔申请材料完整性、真实性


　　保险责任的认定依赖于完整的事故信息资料。保险公司在审核理赔申请材料时，会进行全面的检查。一方面核实申请材料是否包括了理赔项目所需的各种证明材料，另一方面，也会重点关注证明材料的来源是否符合保险合同约定或者认可的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具，确保证明材料的真实性和有效性。如果发现申请材料不完整，保险公司也会及时通知保险金申请人补充相关资料，以便顺利完成理赔流程。


　　5.判断是否需要提起调查


　　保险公司通过仔细查阅被保险人的投保资料，包括健康告知、财务告知、体检资料、保单变更情况以及既往赔付情况，结合理赔申请材料，结合理赔申请材料，判断是否需要提起调查，明确调查重点并提起调查。如过已经有调查人员开展了相关调查工作的，案件审核人也会对照提调要求审核《调查报告》，所有提调要点是否逐一调查、调查结果是否明如果发现调查报告不符合要求或者出现了新的疑点，保险公司会再次提起调查。


　　在调查人员反馈调查结果后，案件审核人会根据出险事故、索赔材料，结合调查结论开展后续理赔审核工作。


　　6.判断是否需要咨询核保、保全、法务部门


　　保险公司在审核被保险人出险时的相关信息时，会审核包括但不限于年龄、职业等是否与投保时有所不符，以及健康状况是否进行如实告知。如果客户在投保时存在未如实告知的情况，并且这些未如实告知的内容可能会对保单的效力产生影响，那么案件审核人员会就这些未告知的事实与核保人员进行沟通，以便对保险合同的效力进行评估。


　　如果被保险人出险前曾办理保单复效的，审核人员会照会保全人员，了解办理复效的具体情况，评价对保险合同效力的影响。


　　对于保险责任存在争议，可能引发诉讼的案件，则会咨询法务部门的专业意见。


　　在收到上述各个部门的会签意见后，理赔人员综合分析理赔案件的具体情况，考虑包括核保和法务等各个部门的意见，做出理赔审核结论。


　　7.判断是否需要通知再报


　　对于需通知再保险人的理赔案件，保险公司也会根据再保险合同的理赔条款的约定，及时将案件信息和相关资料通知或提交再保险公司，以便再保险公司了解或参与理赔过程，共同做出理赔结论。当然，正常情况下是不需要通知再保险公司的，除非是理赔金额较大的案件，这个涉及到再保险业务，就不展开细说了。


　　在对理赔案件审核后，案件审核人就会做出理赔审核结论。而客户最关心也是这一点，能不能赔，赔多少，在理赔审核结束之后就会得出结论。而理赔审核结论大致可分为正常赔付、协议赔付、拒绝赔付，并根据客户投保的具体情况及调查结果决定是否解除合同。


　　1.正常赔付


　　对于保险合同有效、申请资料齐全、事实清楚、申请事由符合保险合同约定责任的案件，保险公司基本上都会给于正常赔付，而这也是大部分理赔案件的最终结论。


　　2.协议赔付


　　协议赔付有两种情况，一种情况是在订立保险合同时或对于保险事故的发生，保险合同双方当事人均存在一定的过失，或者因合同条款存在瑕疵等原因不适宜拒绝赔付或全额给付的案件，也就是在投保的时候，保险公司和客户各自都有错，而且这个过错都会影响到正常的理赔，那么这种情况下，不管是全额赔付还是拒绝赔付，都行不通，只能通过与客户协商，来重新确定赔付金额；另一种情况是保险公司根据保险合同约定本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金的行为，也是传说中的“通融赔付”。虽然这种情况下同样是跟客户协议赔付了，但是两者的意义是不一样的，实际上，通融赔付原则上就是拒赔，只是考虑到客户的实际情况，或合作的销售渠道等因素，保险公司愿意通融，而且遵循着一定的原则，并不是随便进行赔付，本次所以，通融赔付有可能全额或部分赔付，但后续理赔、续保可能会没有保障。


　　3.拒绝赔付


　　依据保险合同、条款及相关法律，对理赔申请事由不属于保险责任范围或属于免责范围的案件，可拒绝给付保险金。拒绝赔付的案件主要有如下几种情形：


　　（1）合同无效。


　　（2）保险事故的发生不在保单有效期间内。


　　（3）保险事故发生在等待期内。


　　（4）保险事故的发生不属于合同约定的保险责任范围。


　　（5）保险事故的发生适用免责条款。


　　（6）保险事故发生额不足免赔额。


　　（7）虛构保险事故、编造事故、故意制造保险事故等。


　　4.解除合同


　　理赔审核中如发现有下列情形的，根据保险法的规定，保险人可解除保险合同。


　　（1）投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。该项合同解除权自保险人知道有解除事由之目起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同。


　　（2）未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。


　　（3）投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任。


　　今天为大家梳理的理赔流程基本知识就分享到这里，后续还将带来保险理赔流程后续更多的干货知识。创作不易，你的关注和点赞是我创作的动力，欢迎大家点点关注和点个赞吧，我们下期再见。


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